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1. 간호기록 차팅의 개요
1.1. 상황별 차팅 기록
상황별로 다양한 간호 활동이 기록되고 있다. 병동 라운딩 시 의사와 간호사의 확인이 이루어졌고, 침상 난간을 유지하고 와상 상태의 환자에게는 에어 매트리스를 적용하고 있다. 또한 2시간마다 체위 변경 및 등 관리를 실시하였으며, 기저귀 교환도 정기적으로 이루어졌다. 아침 간호 활동이 시행되었고, 경관 급식에 대한 기록도 확인된다. 도뇨관과 배뇨백의 상태도 유지되고 있다.
환자의 전반적인 상태가 관찰되었는데, 와상 상태이면서 2시간마다 체위 변경과 등 관리를 하고 있다. 에어 매트리스를 사용하고 있으며, 기저귀 교환과 아침 간호, 경관 급식도 이루어졌다. 도뇨관과 배뇨백도 유지되고 있다.
환자가 호흡 곤란을 호소하여 벤토린 네블라이저 흡입을 시행하였고, 혈당 측정과 인슐린 주사, 저혈당 증상에 대한 관찰과 설명도 이루어졌다. 또한 욕창 관리를 위한 드레싱 및 영양 보충 중재도 기록되어 있다.
전반적으로 와상 상태의 환자에 대한 상황별 간호 활동이 체계적으로 기록되고 있다고 볼 수 있다.
1.2. 일반적 간호 활동 차팅
간호사는 환자의 일반적인 간호 활동을 꼼꼼히 기록한다. 먼저 의사와 간호사 회진 시 환자의 상황을 정확히 파악하고 기록한다. 이를 위해 침상 난간의 상태, 와상 상태 및 에어매트리스 사용 여부, 체위 변경 및 등 간호 시행 상황을 기록한다.
또한 환자의 기저귀 관리 상황도 기록한다. 기저귀 착용 및 교환 시간을 확인하고 이를 꾸준히 기록한다. 환자의 아침 케어 수행 여부도 확인하여 기재한다.
경관 영양을 하는 경우 튜브 유지 상태와 실제 급식 시행 내용을 자세히 기록한다. 도뇨관과 소변백 관리 상황도 기록한다.
환자 상태 관찰 결과도 면밀히 기록한다. 특히 호흡기 증상이나 기타 특이 증상이 있는 경우 자세히 기록하고, 필요한 처치를 시행한다. 혈당 수치를 측정하고 기록하며, 저혈당 증상이 있는 경우 대응 내용을 기록한다.
욕창 드레싱 교환 시 병변의 상태, 치료 내용, 경과 등을 자세히 기록한다. 욕창 발생 위험이 높은 환자의 경우 에어매트리스 사용, 체위 변경, 피부 관리 등의 예방적 간호 활동도 기록한다.
이와 같이 간호사는 환자의 일반적인 간호 활동을 상세히 기록하여 환자 관리의 연속성과 질을 높인다.
1.3. 특수 상황에 따른 차팅
환자의 불안, 우울, 공격성, 무관심 등 다양한 행동 상태에 대한 신속하고 세밀한 관찰과 대응이 필요하다. 불안 증상을 보이는 환자에게는 병원 입원 중임을 설명하고 안정을 취하도록 정서적으로 지지해 주어야 한다. 환자가 물건을 찾거나 누군가를 의심하는 등의 모습을 보일 경우 실제 상황이 아님을 설명하고 환자를 안심시켜야 한다.
우울감을 표현하는 환자에게는 공감과 격려를 통해 긍정적인 마음가짐을 갖도록 도와야 한다. 자신의 처지에 대해 울부짖거나 삶에 대한 의지를 상실한 모습을 보이는 환자에게는 상황을 설명하고 정서적으로 지지해 주는 것이 중요하다.
공격적인 행동을 보이는 환자의 경우, 직원에게 욕설을 하거나 폭력을 행사하는 등 위험한 상황이 발생할 수 있다. 이러한 때에는 환자를 진정시키고 안전하게 격리할 수 있도록 보호자나 의료진과 긴밀히 협조해야 한다. 약물 투여나 억제대 적용 등의 조치를 신속히 취하여 환...
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