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1. 급성 ST 분절 상승 심근경색증
1.1. 개요
ST 분절 상승 심근경색증은 관상동맥에 있는 죽상동맥경화반의 균열이나 파열 등이 관찰되고 유발되는 혈전 때문에 혈류가 차단되어 전벽성 심근 허혈에 의한 ST절의 상승이 관찰되고 궁극적으로 심근 괴사에 이르는 질병이다. 심부전, 쇽 및 심실부정맥 등의 합병증으로 사망에 이르게 되는 질환으로 조기에 재관류가 시행되면 이를 감소시킬 수 있다"
1.2. 병태생리
얇은 섬유막을 가진 죽상반의 파열과 지질핵의 혈액 내 노출이 관상동맥 내 혈전 형성의 가장 주된 병인으로 알려져 왔다. 또한 여러 연구에서 명백한 죽상반의 파열 없이 내막표면의 미란과 이에 따른 이차적인 혈전형성이 급성 심근경색을 유발하는 것으로 알려지면서 혈전형성에 관여하는 죽상반의 특성에 대한 다양성이 인정되었다. 혈전형성에는 죽상반 자체의 병변 외에도 여러 혈역학적 요인, 호르몬 및 생리적 요인들이 복합적으로 작용함이 알려져 있다. 지금까지의 여러 연구에서 관상동맥내 죽상반의 크기나 협착 정도보다는 죽상반의 구성과 취약성이 급성 심근경색의 발생에 있어 더욱 더 중요함이 인식되었다. 최근 들어 취약성 죽상반을 조기에 발견하고 치료하고자 하는 시도가 있었으며, 이러한 병변에 대한 체계적인 연구가 이 질환의 예방 및 치료에 중요한 역할을 담당한 것으로 보인다.
1.3. 진단
1.3.1. 증상 및 증후
급성 심근경색증의 가장 특징적인 증상은 흉통이다. 협심증과 비교하여 급성 심근경색의 흉통은 통증의 강도가 심하며, 통증의 기간도 30분 이상 지속된다. 또한 휴식이나 설하 nitroglycerin으로 통증이 호전되지 않는다는 것이 특징이다.
환자는 가슴이 무겁게 짓눌리고, 격력하고 쥐어짜는 듯한, 심한 분쇄통을 호소하며, 드물게 상복부 통증을 호소하기도 한다. 흉통은 활동 중이나 휴식 시, 수면 중에도 일어날 수 있으며 흔히 이른 아침 시간에 발생된다.
호흡곤란은 심근경색의 초기에 카테콜라민의 교감신경계 자극으로 발한과 말초혈관수축작용이 강하게 일어나서 발작 직후에는 일시적으로 혈압이 상승하나, 좌심실 심근의 20% 정도에 괴사가 오면 심장의 수축력 저하로 심부전이 발생하기 때문에 나타나게 된다. 호흡곤란의 정도는 폐울혈 상태에 따라 달라진다.
급성 심근경색 환자는 전형적으로 매우 불안해하고 안절부절못하며 통증완화를 위해 트림을 하거나 구토를 하기도 한다. 또한 오심과 구토가 나타날 수 있는데, 이는 심한 통증으로 구개반사가 자극되어 유발된다.
발병 24시간 내에 38도 정도의 미열이 나타나며 1주 정도 지속된다. 이는 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 되어 염증반응으로 CRP 수치도 증가하게 되기 때문이다.
그 외에도 심장성 쇼크, 즉 좌심실에 40% 이상 심근괴사가 오게 되면 심장성 쇼크로 인해 얼굴이 창백해지며 사지냉감, 식은땀, 실신 등의 증상이 나타나고 수축기 혈압이 80mmHg 미만으로 30분 이상 지속되는 증상이 관찰될 수 있다.
1.3.2. 심전도의 변화
관상동맥이 폐쇄되면 초기에 일시적으로 upright T파가 나타날 수 있으며, 응급실에서 초기에 관찰되는 변화는 ST절의 상승이다. 이후에 Q파(> 40milliseconds)와 inverted T파가 나타난다. 그러나 급성 심근경색과 비슷한 심전도 소견을 보인 수 있는 질환으로 조기흥분증후군(pre-excitation syndrome), 심낭염, 심근염, 심근병증, 만성 폐쇄성 호흡기질환, 폐색전증 등이 있다. 따라서 급성 심근경색이 의심되는 경우에 이러한 질환들을 감별하여야 한다. 심전도에서 급성 하벽 경색증이 있는 경우에 우흉부 심전도를 기록하여 V4R유도에서 1mm 이상의 ST분절 상승이 관찰되면 우심실 경색을 진단할 수 있다.
1.3.3. 심근효소의 상승
심근경색시 손상된 심근에서 유리되는 심근 효소는 종류에 따라 상승되거나 정상화되는 시간이 달라 그 특성을 이해하면 급성 심근경색의 진단에 도움이 된다. 대표적인 심근효소로는 myoglobin, troponin I, troponin T, CK-MB 등이 있다.
myoglobin은 심근과 근육에서 발견되는 단백질로 급성 심근경색 발생 후 1~4시간 내에 상승하기 시작하여 6시간 후에 최고치에 달하며 24시간 내 정상화된다. 따라서 심근경색이 의심되는 초기 진단에 유용하다.
troponin I와 troponin T는 심근세포 특이적 단백질로 심근 손상 후 3~12시간 내에 상승하기 시작하여 12~48시간 후에 최고치에 달하며 5~14일 후에 정상화된다. 따라서 심근경색의 진단에 매우 특이적이다.
CK-MB는 심근에 주로 존재하는 CK의 동종효소로 심근경색 발생 후 3~12시간 내에 상승하기 시작하여 12~48시간 후에 최고치에 달하고 72시간 내에 정상화된다. CK-MB는 심근경색 진단에 유용하지만 다른 심장질환이나 근육질환에서도 상승할 수 있어 troponin과 함께 사용하면 진단적 가치가 높아진다.
따라서 의료진은 이러한 심근효소의 특성을 고려하여 흉통 등의 증상 발현 시점을 파악하고 적절한 검사 시기와 방법을 선택함으로써 급성 심근경색의 조기 진단이 가능하다.
1.4. 치료
1.4.1. 재관류요법
급성 심근경색에서 제일 중요한 치료는 재관류치료이다. 재관류치료는 크게 혈전용해요법(thrombolysis)과 일차적 관동맥중재술(primary percutaneous coronary intervertion, primary PIC)로 나누어진다. 급성심근경색 발생 후 12시간 이내에 재관류치료가 이루어진다면 사망률의 감소효과를 기대할 수 ...
