본문내용
1. 서론
1.1. 환자/고객 관리노트의 작성 배경
환자/고객 관리노트의 작성 배경은 물리치료 SOAP NOTE의 작성 필요성과 중요성에 있다. 환자의 상태와 치료과정을 체계적으로 기록하여 환자 관리와 치료 효과 평가에 활용하기 위해서이다. 이를 통해 환자의 병력, 평가 결과, 치료 계획 및 중재, 치료 효과 등 환자 관리에 필요한 정보를 종합적으로 관리할 수 있기 때문이다. 또한 정확한 기록은 향후 치료 방향 결정, 타 의료진과의 소통, 보험 청구 및 법적 증거로도 활용될 수 있어 매우 중요하다. 이처럼 환자/고객 관리노트는 체계적이고 종합적인 환자 관리를 위해 필수적으로 작성되어야 하는 서류라고 할 수 있다.
1.2. 물리치료 SOAP NOTE의 정의와 목적
물리치료 SOAP NOTE는 물리치료사가 환자 관리 과정에서 작성하는 기록 방식이다. SOAP은 주관적 자료(Subjective), 객관적 자료(Objective), 평가(Assessment), 계획(Plan)의 약자이며, 각 단계에 따라 환자의 상태와 치료 과정을 체계적으로 기록한다. 이를 통해 환자의 병력, 평가 결과, 진단, 치료 계획, 치료 내용 및 치료 효과를 종합적으로 파악할 수 있다. 또한 환자 이송 및 타 의료진과의 원활한 의사소통을 위한 수단이 되며, 법적 증거로 활용되기도 한다. 이처럼 물리치료 SOAP NOTE는 환자 관리의 전 과정을 체계적으로 기록하여 환자 치료의 질을 높이고 전문성을 입증하는 중요한 역할을 한다.
2. 대상자 평가
2.1. 인적사항 및 현병력 조사
환자의 나이는 4세이다. 남아로 2015년 4월 21일에 발병하였고 2018년 1월 23일에 평가받았다. 환자의 직업은 아동이다. 질병 진단명은 뇌성마비이다. 환자는 자연분만으로 태어났으며 체중은 3.1kg이었다. 순천향대 신경과에서 MRI와 유전자 검사를 시행한 결과 뇌성마비 진단을 받았다. 현재 환자의 상태는 diplegia로 다리에 힘이 없어 혼자 걷지 못한다. 환자의 목표는 자유롭게 걷고 독립적으로 걸을 수 있는 것이다. 이전에는 다른 또래 아이들보다 성장발달이 늦어 모든 생활에 도움이 필요했다. 사회력, 학교, 생활환경, 건강상태, 건강 관련 습관, 가족력, 성장, 의료/수술적 병력, 기능적 상태/활동수준, 약물, 다른 임상 검사 등에서는 특이사항이 없다.
2.2. 신체 구조 및 기능 평가
근골격계의 신체 구조 및 기능을 자세히 평가하였다. 첫째, 전체적인 대칭성 및 정상 관절 가동범위(ROM)를 확인하였다. 둘째, 환자의 근력 수준을 평가한 결과 하지의 근력이 전반적으로 약화되어 있음을 알 수 있었다. 셋째, 신경근육계 평가를 통해 감각, 이동, 균형, 반사 등의 기능을 확인하였다. 감각 기능 중 통증, 온도, 관절위치감각 등이 저하된 것으로 나타났다. 이동 능력은 보조기 착용 시 가능하였으며, 정적·동적 균형 능력이 저하되어 낙상 위험도가 높은 것으로 나타났다. 반사 기능은 정상 범위였다. 이를 통해 환자의 근골격계와 신경계 손상 양상을 종합적으로 파악할 수 있었다.
2.3. 활동 및 참여 평가
환아는 네발기기와 선 자세에서의 균형과 보행에 어려움을 겪고 있다. 보행 시 감독 하에 끊어지는 걸음걸이를 보이며, 정적 및 동적 균형 능력도 저하된 상태이다. 특히 오른쪽 발목관절의 움직임 제한과 왼쪽 하지의 근력 약화로 인해 독립적인 보행이 어려운 실정이다. 또한 시력 저하로 인해 균형과 보행에 어려움을 겪고 있어 타인의 도움 없이는 일상생활 수행이 어려운 상황이다. 따라서 환아는 현재 다양한 일상생활 영역에서 기능적 제한을 겪고 있음을 알 수 있다. 이를 극복하기 위해서는 체중이동 능력과 균형 증진, 근력강화 및 관절가동범위 증진 등의 중재가 필요할 것으로 판단된다.
2.4. 환경 요인 파악
환자는 부모님과 엘리베이터가 있는 아파트 8층에 거주한다. 병원 생활 중 침상과 식탁에서 생활하고 있다. 특별한 고용이나 생활 환경 문제가 없는 것으로 확인된다. 다만 직장인이었던 환자가 현재 병원에서 입원 생활을 하고 있어 이전 기능 수준과 달리 독립적인 일상생활이 어려운 상황이다. 환자의 거...
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