소개글
"비효과적 기도청결"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 뇌출혈의 정의와 원인
1.2. 뇌출혈의 증상
1.3. 뇌출혈의 진단
2. 뇌출혈 환자의 간호
2.1. 간호사정
2.2. 간호중재
2.2.1. 뇌조직관류 유지
2.2.2. 정상적인 호흡양상 유지
2.2.3. 기도청결 유지
2.2.4. 수분균형 유지
2.2.5. 정상적인 배변, 배뇨 유지
2.2.6. 감염 예방
2.3. 두개내압 모니터링
3. 비효과적 기도청결 간호
3.1. 간호사정
3.2. 간호진단
3.3. 간호중재
3.3.1. 진단적 중재
3.3.2. 치료적 중재
3.3.3. 교육적 중재
3.4. 간호평가
4. 피부통합성 장애 위험 간호
4.1. 간호사정
4.2. 간호진단
4.3. 간호중재
4.3.1. 진단적 중재
4.3.2. 치료적 중재
4.3.3. 교육적 중재
4.4. 간호평가
5. 결론
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 뇌출혈의 정의와 원인
뇌출혈(뇌내출혈)이란 뇌조직 안의 혈관이 터져서 직접적인 뇌 손상이 생긴 것이다. 뇌출혈은 크게 자발성으로 생긴 경우와 외상에 의해 생긴 경우로 분류되며, 이 중 자발성 뇌출혈(뇌내출혈)만 출혈성 뇌졸중이라 지칭한다.
뇌출혈의 약 75%는 고혈압 때문에 뇌혈관의 약한 부분이 터짐으로써 발생한다. 뇌 조직에 산소와 영양분을 공급해 주는 혈관이 장기간 고혈압에 노출되면 변화가 생기며, 이럴 때 과도한 흥분이나 정신적 긴장, 과로 등의 요인에 의해 혈압이 상승하면 혈관이 견디지 못하고 터질 수 있다. 특히 당뇨가 있거나 고지혈증이 있는 환자들에게는 더 흔히 발생할 수 있다. 또 다른 원인으로 혈관 자체의 질병으로 인해 출혈이 유발될 수 있는데, 대표적으로 뇌동맥류가 파열되어 발생하는 지주막하 출혈, 뇌동정맥 기형으로 인해 발생하는 뇌출혈이 있다. 소아의 경우 모야모야병 등에 의해서도 뇌출혈이 생길 수 있다. 백혈병이나 재생불량성 빈혈 등의 혈액 질환, 종양, 외상, 매독 등이 원인이 되기도 한다.
1.2. 뇌출혈의 증상
뇌출혈이 생기면 두통, 현기증, 마비 등의 증상에 이어 발작, 구토가 일어난다. 뇌실질 내 출혈의 경우, 대개 갑자기 쓰러지면서 "어지럽다", "머리가 아프다"라고 호소하며 구토한다. 몸의 한쪽이 마비되어 움직이지 않고 의식이 점차 나빠진다. 혼수상태에 빠지면 꼬집거나 때려도 반응이 없어지고, 거칠고 몰아쉬며 호흡하는 모습을 볼 수 있다. 발병 직후 깊은 혼수상태에 도달하면 대개 24시간 안에 사망하는 수가 많고, 의식 상태가 비교적 좋아 묻는 말에 반응하면 생존할 확률이 높다. 출혈이 적은 양이면 실신하는 일은 없으나, 손발에 힘이 없고 말이 어눌해지며 입이 돌아가는 경우가 있다. 지주막하 출혈인 경우 며칠 전부터 두통, 어지럼증, 일시적 반신 마비, 언어 및 시야 장애 등과 같은 전조 증상이 나타난다. 이러한 전조 증상 없이 머리가 터질 듯한 심한 두통 후 의식 장애, 경부통, 구토 등이 동반되는 경우도 있다. 출혈이 가벼우면 의식 장애 없이 심한 두통만을 호소하며, 출혈이 심하면 의식을 회복하지 못하고 곧바로 사망할 수 있다. 보통 발작 당시에는 반신 마비나 감각이 둔하고 말이 어둔해지는 증상이 없다.
1.3. 뇌출혈의 진단
컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI) 등으로 두개 내의 출혈 여부를 확인할 수 있다. 지주막하 출혈이 발생했을 때는 뇌혈관 조영 검사를 시행하여 동맥류를 진단한다. CT와 MRI를 통해 출혈 여부와 위치, 크기를 확인할 수 있으며, 뇌혈관 조영 검사는 지주막하 출혈의 원인이 되는 동맥류를 발견하는 데 유용하다. 이러한 검사들을 통해 뇌출혈의 원인, 병변의 정도, 예후 예측 등을 종합적으로 판단할 수 있다.
2. 뇌출혈 환자의 간호
2.1. 간호사정
대상자의 의식수준은 stupor~semi-coma 상태이다. 산소포화도(SPO2)는 90~95% 범위에서 오르내리며 측정되고, 호흡수는 19~23회/분 범위에서 측정된다. 호흡 시 그르렁거리는 소리가 들리며, 수포음(rhonchi sound)이 청진된다. 의식 수준 저하로 대상자가 스스로 객담을 뱉어내지 못하고, suction 시행 시 입과 기도 내에 고여 있는 다량의 분비물이 흡인된다. 의식 수준 저하로 인해 주관적 자료 수집이 불가능한 상태이다.
2.2. 간호중재
2.2.1. 뇌조직관류 유지
대상자의 뇌조직관류 유지를 위해서는 다음의 내용이 필요하다.
대상자에게서 ICP 상승 증상인 서맥, 혈압상승을 관찰하여야 한다. 두부로부터 정맥혈의 배액을 방해하는 활동은 경정맥압과 두 개내압을 높일 수 있으므로 주의해야 한다. 대상자의 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하고 필요시 경추 collar 부목을 사용하여야 한다. 두부를 약간 상승시켜 경정맥 배액을 도울 수 있으며, 경부의 과도한 회전운동과 굴곡은 금지되어야 한다. 과도한 둔부의 굴곡은 복부내압과 흉부내압을 상승시켜 두 개내압 상승의 요인이 되므로 금지되어야 한다. 배변 시 긴장을 주거나 침상에서 움직일 때 생기는 Valsalva 수기 또한 금지되어야 한다. 등척성 근육수축은 전신혈압과 두 개내압 상승의 요인이 되므로 금지되어야 한다. 흡인 하기 전 반드시 인공호흡 bag이나 인공호흡기의 한숨장치(sigh mode)를 이용하여 100% 산소로 과다환기시켜야 하며, 흡인은 1회 15초 이상 지속되어서는 안 된다. 두개내압은 대상자의 체위변화에 쉽게 영향을 받으므로, 회전침상이나 침대보(turning sheet)를 사용하여 대상자를 돌리도록 한다. 간호중재하는 동안 두 개내압이 25mmHg 이상 상승하지 않아야 하고 5분 이내에 기준선으로 돌아와야 한다. 또한 정서적 스트레스를 피하고 조용한 환경을 제공하여야 하며, 복부팽만으로 인한 복부내압, 흉곽내압, 두 개내압 증가를 예방하기 위해 관장, 하제 사용을 가능한 피해야 한다.
2.2.2. 정상적인 호흡양상 유지
대상자의 호흡상태를 모니터링하고 적절한 중...
참고 자료
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