본문내용
1. 간호기록의 개요
1.1. 간호기록의 정의와 목적
간호기록은 간호사가 대상자의 건강문제와 간호과정을 통한 중재 및 평가 내용을 체계적으로 기록한 것이다. 간호기록의 목적은 첫째, 의사소통이다. 구두로 의사소통을 하지만 기록을 통해 정보를 더욱 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 의료진과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 할 수 있도록 돕는다. 둘째, 간호계획이다. 대상자의 간호를 계획할 때 기록된 기초자료와 진행 자료를 이용할 수 있으며, 기록된 자료에 의해 간호계획을 수정할 수 있다. 셋째, 연구이다. 간호기록은 연구를 위한 중요한 자료의 출처가 되며 통계자료로 활용할 수 있다. 넷째, 감사이다. 차트를 통해 간호사가 선택한 간호표준에 맞게 수행되었는지 검토할 수 있다. 다섯째, 교육이다. 의료진과 학생들이 대상자의 차트를 통해 특별한 건강문제와 효과적인 치료법, 대상자의 목표달성에 영향을 미치는 요인들을 배울 수 있다. 마지막으로 간호기록은 통계자료와 법적 문서로 활용될 수 있다. 대상자의 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 계획을 세울 수 있으며, 대상자 기록은 법적 소송에 증거로 제출할 수 있는 법적 문서이다. 따라서 간호기록은 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계, 법적 문서 등 다양한 목적으로 활용된다.
1.2. 간호기록의 원칙과 중요성
기록 참여는 환자 치료에 참여하는 간호사로 제한되며, 검정색 볼펜을 사용하되 필요한 경우 적색 볼펜을 사용한다. 간호기록지에는 작성한 간호사의 서명과 성명을 기재해야 하고, 기록 중 빈칸이 발생한 경우 선을 긋고 서명을 한다. 기록은 사실 또는 관찰한 내용을 근거로 정확히 작성해야 하며, 일반적으로 인정되는 공용약어, 기호, 용어를 사용하되 의심스러운 경우 용어 전체를 기록한다. 날짜와 시간은 년/월/일 형식으로 기재하고, 오전/오후는 AM/PM으로 구분한다.
간호기록은 의사소통, 간호계획 수립, 연구, 감사, 교육, 통계자료 생성, 법적문서로서의 역할을 수행한다. 간호사는 이러한 목적에 따라 정확하고 체계적인 기록을 작성해야 한다. 특히 환자와의 의사소통 수단이자 간호계획을 수립하는 데 기초가 되는 중요한 자료라는 점에서 기록의 정확성과 충실성이 요구된다. 또한 의료기관의 발전과 환자 안전을 위해 간호기록이 활용되는 만큼, 간호사의 전문성이 드러나도록 상세하게 작성해야 한다. 이처럼 간호기록은 간호 전반에 걸쳐 필수적인 역할을 담당하므로, 간호사는 기록의 중요성을 인식하고 이를 실천해야 한다.
2. 간호기록의 유형
2.1. 정보중심기록(Source-oriented)
정보중심기록(Source-oriented)은 정보 출처 중심으로 자료를 분류하여 여러 종류의 기록지를 만들어 건강관리요원들의 대상자 의무기록을 관리하는 방식이다. 이를 통해 각 의무기록 서식에 대상자의 정보가 각각 기록되어 보관된다.
환자의 입원기록, 간호력, 도표기록, 간호기록, 투약기록, 의사처방, 의학력, 의사경과기록 등 다양한 기록지가 마련되며, 건강관리요원들은 각자의 역할과 책임에 따라 해당 기록지에 환자 정보를 기록한다. 이는 환자 정보의 출처에 따라 기록을 구분하여 체계적으로 관리할 수 있게 해준다.
의사소통의 효율성을 높이고 건강관리의 연속성을 도모할 수 있는 장점이 있다. 그러나 각 기록지에 산재된 정보로 인해 환자의 전반적인 상태를 한눈에 파악하기 어려운 단점도 있다. 이를 극복하기 위해 문제중심기록(POMR)이라는 대안적인 접근법이 등장하게 되었다.
2.2. 문제중심기록(POMR)
문제중심기록(POMR)은 대상자의 정보 출처보다는 대상자가 가진 문제점을 중심으로 기록하며, 모든 건강관리 요원이 같은 양식에 기록하는 방식이다.
문제중심기록(POMR)의 구성요소는 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록이다. 기초자료는 대상자가 입원 시의 모든 정보를 포함하며, 문제목록은 기초자료 수집 및 분석 후 규명된 문제점을 우선순위에 따라 기록하는 것이다. 간호계획은 의사의 치료계획과 간호사의 간호처방을 포함하고, 경과기록은 서술적 기록, 상태 기록, 퇴원 기록으로 구성된다. 경과기록 중 서술적 기록은 SOAP 형식으로 기록한다.
SOAP 형식의 기록은 Subjective data, Objective data, Assessment, Plan의 4단계로 이루어진다. Subjective data는 대상자의 주관적인 자료를 기록하고, Objective data는 간호사가 관찰한 객관적인 자료를 기록한다. Assessment는 주관적, 객관적 자료를 분석하여 도출한 진단 또는 문제를 나타내며, Plan은 Assessment에서 제시된 문제를 해결하기 위한 간호중재를 기록한다.
문제중심기록(POMR)의 장점은 모든 건강관리 요원이 대상자의 종합적인 상태를 쉽게 파악할 수 있고, 건강관리 요원 간 의사소통이 용이하며 치료의 연속성을 기할 수 있다는 것이다. 이를 통해 대상자의 문제 해결을 체계적이고 효율적으로 접근할 수 있다.
간호진단에 따른 SOAP 형식 기록 사례에서는 입원과 관련된 불안, 통증, 당조절장애, 감염의 위험성, 자가간호 결핍, 체액불균형 위험성, 질병과 관련된 기동성 장애, 질병과 관련된 가스 교환 장애, 자존감 저하, 기도 청결, 영양과다, 조직 관류 장애, 질병의 진행 과정과 관련된 고체온, 처치와 관련된 조직 손상, 처치와 관련된 언어소통 장애, 대사율 변화와 관련된 피로, 투약과 관련된 수면장애, 투약과 관련된 설사, 구강 점막 변화, 전신쇠약과 관련된 외상 위험성 등의 사례를 제시하고 있다.
이를 통해 간호사가 SOAP 형식의 기록을 작성하면서 대상자의 문제를 체계적으로 사정하고 간호계획을 수립하며 중재 및 평가를 수행할 수 있음을 확인할 수 있다. 또한 POMR 기록 방식은 대상자의 문제를 중심으로 치료의 연속성을 유지할 수 있어 통합적이고 효율적인 대상자 관리가 가능하다.
3. SOAP 형식의 간호기록
3.1. Subjective data
환자는 자신의 주관적인 느낌과 경험을 자세히 표현한다. 환자는 병실에서 불안감을 느끼고 있다. 새로운 환경에 적응하기 어려운 상태이며, 수술로 인한 두려움과 걱정이 있다. 환자는 자신의 진단명과 치료 과정에 대해 잘 모르겠다고 말한다. 또한 병원 생활과 관련된 규정이나 절차들이 익숙하지 않아 불편함을 느끼고 있다.
3.2. Objective data
객관적 자료
환자의 활력징후, 의료진의 감각기관을 통한 관찰 내용, 검사 결과 등의 객관적인 자료가 기록된다. 환자의 활력징후인 체온, 혈압, 맥박, 호흡 등을 정기적으로 측정하여 기록한다. 의료진이 감각기관을 통해 관찰한 환자의 피부색, 습기, 호흡음 등의 소견을 기록한다. 혈액검사, 방사선검사 등의 검사 결과도 객관적인 자료로 기록된다.
이러한 객관적 자료는 환자의 현재 상태를 정확히 나타내므로, 간호사와 의사가 환자의 상태를 빠르게 파악하고 적절한 간호 중재를 계획할 수 있도록 돕는다. 또한 간호기록의 증거로 활용될 수 있어 법적 문제 발생 시 중요한 근거 자료가 된다.
3.3. Assessment
질병과 관련된 불안감, 통증, 당조절장애, 감염의 위험성, 자가간호 결핍, 체액불균형 위험성, 기동성 장애, 가스교환 장애, 자존감 저하, 기도청결 문제, 영양과다, 조직관류 장애, 고체온, 처치와 관련된 조직손상, 언어소통 장애, 피로, 약물관련 증상, 구강점막 변화, 전신쇠약과 관련된 외상 위험성 등 다양한 간호진단에 따라 SOAP 형식의 간호기록이 작성된다.
이때 환자의 주관적 데이터(S)는 환자가 호소하는 증상, 불편감 등을 그대로 기록하며, 객관적 데이터(O)는 간호사가 관찰하거나 측정한 내용을 기록한다. 사정(A)은 주관적, 객관적 데이터를 토대로 환자의 문제를 확인하고 진단하는 단계이다. 이를 바탕으로 간호계획(P)을 수립하여 기록하며, 이어서 간호중재(I)와 평가(E) 단계가 이루어진다. [1,2]
이러한 SOAP 형식의 간호기록은 체계적이고 논리적인 간호수행을 가능하게 하며, 환자의 정보를 효과적으로 공유하여 전문가 간의 원활한 의사소통을 도모한다. 또한 지속적인 관찰과 평가를 통해 간호의 ...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15