소개글
"RCA"에 대한 내용입니다.
목차
1. RCA 개요
1.1. 추진근거
1.2. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)의 정의
1.3. 주제선정 배경
2. RCA 사례 분석
2.1. 환자정보
2.2. 해당병동 특징
3. RCA 단계별 활동
3.1. 근본원인 분석 준비
3.2. 근접원인 찾기
3.3. 근본원인 확인
3.4. 개선활동 계획 및 실행
4. 참고 문헌
본문내용
1. RCA 개요
1.1. 추진근거
환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 따라 의료기관은 환자안전사고를 예방하고 관리해야 한다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)에 따라 의료기관은 적신호사건을 관리해야 한다. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)은 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동이다. KOPS의 통계자료에 따르면 낙상은 위해정도별 사고종류 상위 5종에서 1위를 차지할 정도로 의료기관에서 빈번하게 발생하는 사건이다. 000000병원 000병동은 타 병동에 비해 낙상 없는 날 10일을 넘기지 못하는 날이 많으며, 주로 70대 이상의 고령 환자들이 입원하고 있어 낙상으로 인한 합병증과 재원기간의 증가가 우려된다. 따라서 낙상사고로 인해 환자에게 위해가 발생할 수 있으며 경우에 따라 적신호 사건으로 진행될 수 있는 가능성이 있어 이 주제를 선정하였다.
1.2. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)의 정의
근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)이란 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동이다. 오류의 예로는 수혈사고, 잘못된 부위 수술 등이 있다. 이를 통해 오류 발생 과정을 이해하고 유사한 사건의 재발을 방지할 수 있다. 근본원인분석은 문제의 표면적인 원인뿐만 아니라 잠재적인 원인까지 발견하여 프로세스와 시스템의 개선을 통해 유사한 사례의 발생을 예방하는 것을 목적으로 한다. 이를 통해 안전하고 질 높은 의료서비스 제공과 환자안전 향상을 도모할 수 있다. 근본원인분석은 사건 발생 과정에 대...
참고 자료
KOPS, 환자안전보고학습시스템 (2016~2023). 위해정도별 사고종류 상위 5종 통계자료
KOPS, 의료기관평가인증원 (2018). [부록] 의료기관의 낙상 예방활동 사례.pdf
서울특별시어린이병원 QI실 (2018). 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서
서울동부지방법원 2021. 4. 22. 선고 2020가단119593 판결 손해배상(의)
사례중심의 환자안전 안내서, 포널스 출판사, 김효선 외 3명, 2019
간호관리학, 정면숙 외 공저, 현문사, 2016
환자안전과 간호:위험예지훈련을 통한 [의료사고 예방] , 의학서원, 박혜자, 2020
투약오류건에 대한 근본원인분석 시행, 한국의료QA학회지, 세브란스병원 적정진료관리실, 2012
환자안전사고 근본원인분석(RCA) 최종결과 보고서, 서울특별시 어린이병원 QI실, 2018
의료사고 예방을 위한 스마트한 인퓨전펌프의 개발, 신용주 외 9명, 산업통상자원부, 2017
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