본문내용
1. 간호기록 개요
1.1. 간호기록의 정의
간호기록이란 입원 시 환자 사정에서부터 간호진단, 간호 수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원 시까지 평가에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다.
간호기록은 환자에게 일관적이고 지속적인 치료를 제공하기 위한 목적으로 이루어지며, 간호사의 능력을 평가할 수 있는 기본적인 자료이다. 또한 간호계획의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 안전한 내용이며, 의사소통 수단으로서의 역할을 한다. 더불어 법적 문서화, 연구와 통계, 감사, 진료비 산정 및 임상 교육자료로 활용된다.
1.2. 간호기록의 목적
간호기록의 목적은 환자에게 일관적이고 지속적인 치료를 제공하기 위함이다.""간호기록은 환자가 받은 내용을 모니터하고 간호를 제공한 간호사의 능력을 평가할 수 있는 기본적인 자료이다.""간호계획의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 안전한 내용이다.""의사, 간호사 등 의료인들 간의 의사소통 수단이 된다.""법적 문서화를 위한 목적이 있다.""연구, 통계 감사(평가)에 이용하기 위한 것이다.""진료비 산정 시 증거로 활용하기 위함이다.""환자, 질병, 치료에 대한 임상 교육자료로 활용하기 위함이다.""
1.3. 간호기록의 중요성
간호기록의 중요성은 다음과 같다.
첫째, 간호기록은 법적인 문서이기 때문에 법정에서 증거로 채택될 수도 있으므로 어떠한 변수가 있을지 모르는 상황을 대비하여 제대로 작성해 두는 것이 안전하다."간호기록은 법적인 문서이기 때문에 법정에서 증거로 채택될 수도 있으므로 어떠한 변수가 있을지 모르는 상황을 대비하여 제대로 작성해 두는 것이 안전하다."둘째, 간호사 스스로를 보호하는 가장 중요한 방법으로 사실관계를 판단할 때 가장 기본적이고도 중요한 근거 자료이다."간호사 스스로를 보호하는 가장 중요한 방법으로 사실관계를 판단할 때 가장 기본적이고도 중요한 근거 자료이다."
1.4. 간호기록의 원칙
1.4.1. 정확성
정확성은 간호기록의 가장 중요한 원칙 중 하나이다. 정확한 간호기록을 위해서는 관찰한 사실이나 내용을 그대로 기록해야 하며, 관찰내용이나 수행한 간호활동을 누락하지 않아야 한다. 또한 개인의 주관적인 견해를 기록하지 않고, 확실하지 않은 내용은 기록하지 않아야 한다. 단어의 올바른 철자 사용도 정확한 기록을 위해 필수적이다. 예를 들어 "환자가 비협조적이다."(X)보다는 "투약을 거부한다. 안정을 설명했으나 복도를 돌아다닌다."(O)와 같이 관찰한 내용을 그대로 기록하는 것이 정확성을 높일 수 있다. 이처럼 정확한 간호기록은 간호서비스의 질을 보장하고 환자에게 신뢰를 주며 법적 문제 발생 시 간호사를 보호하는 데 매우 중요하다.
1.4.2. 적합성
적합성이란 간호기록에 환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만을 기록하는 것을 의미한다. 간호기록에는 환자의 건강상태와 간호활동에 관한 내용만을 포함하여야 하며, 그 외의 내용은 기록하지 않아야 한다. 이는 간호기록의 목적이 환자의 진료를 위한 것이기 때문이다.
적합성의 원칙에 따르면, 간호기록에는 환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만을 기록하여야 한다. 따라서 환자의 개인적인 사항이나 간호와 무관한 내용은 기록에 포함되지 않아야 한다. 간호사는 환자의 건강상태와 간호활동에 집중하여 관련된 내용만을 정확하게 기록해야 한다. 이를 통해 다른 의료진들이 환자의 진료와 간호에 필요한 정보를 신속하고 효과적으로 파악할 수 있게 된다.
간호기록의 적합성은 환자 진료의 연속성과 질 높은 간호 제공을 위해 매우 중요하다. 부적절한 내용이 포함된 기록은 오히려 다른 의료진들의 혼란을 야기할 수 있으므로, 간호사는 환자의 건강문제와 간호활동에 관한 정보만을 명확하고 간결하게 기록해야 한다.
1.4.3. 완전성
간호기록의 완전성은 간호사가 환자의 상태와 간호 과정을 누락 없이 자세히 기록하는 것을 의미한다."
간호기록에는 환자의 건강력, 의사의 지시사항, 제공된 간호행위, 환자의 간호 요구와 그에 따른 간호 수행, 환자의 반응, 신체 증상이나 징후, 신체 기능의 변화, 수술 및 검사 전후의 간호 내용, 새로운 문제의 발생과 해결 정도, 투약과 장비 사용 내용 등이 누락 없이 자세히 기록되어야 한다."
이는 의사, 간호사 등 의료진 간의 의사소통과 환자 케어의 연속성을 위해 매우 중요하며, 법적 문서로서의 증거나 질 향상, 연구 및 통계, 진료비 산정 등의 측면에서도 필수적이다."
간호기록의 완전성을 위해서는 환자의 사정부터 간호중재, 그리고 평가까지의 간호과정 전반에 걸쳐 발생한 내용을 빠짐없이 기록하는 것이 중요하다."
불완전한 기록은 환자가 기준 미달의 간호를 받았다는 증거로 작용할 수 있으므로, 간호사는 환자의 상태 변화, 증상, 간호 수행 내용 등을 누락 없이 기록해야 한다."
1.4.4. 간결성
간결성은 간호기록의 중요한 원칙 중 하나이다. 간호기록 시 환자의 이름과 "환자"라는 단어를 생략하고 간단명료하게 기록하는 것이 요구된다. 구체적인 간호행위나 환자의 반응을 나타내는 단어로 기록해야 하며, 불필요한 정보를 포함하지 않는다. 또한 약어 사용은 가능한 한 제한하고, 부적절한 약어 사용을 피해야 한다. 간호기록의 본질적인 목적은 효과적인 의사소통이므로, 간결성은 간호사와 의료진 간의 정보 전달을 용이하게 하여 환자 간...
