소개글
"낙상관리RCA보고서"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 주제 선정 배경
1.2. 근본원인분석(RCA) 개요
2. 낙상 사고 관리
2.1. 낙상의 정의 및 국내외 낙상 보고 현황
2.2. 낙상의 원인
2.3. 낙상 사고의 손상 유형
2.4. 국내외 낙상 관리 현황
3. 병원 내 낙상 안전사례 분석
3.1. 병원 내 노인환자의 낙상 사례
3.2. 근본원인분석도구 활용
3.2.1. 5WHY
3.2.2. Flow chart
4. 낙상 예방을 위한 개선활동
4.1. 불충분한 지식과 경험 개선
4.2. 과도한 업무과정 개선
4.3. 부적절한 의사소통 개선
5. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 주제 선정 배경
OOOO병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건인 '낙상안전사고'에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 하는 것이 이 주제를 선정한 배경이다.
KOPS의 통계자료에 따르면 낙상은 위해정도별 사고종류 상위 5종에서 1위를 차지할 정도로 의료기관에서는 빈번하게 일어나는 사건이다. 특히 OOOO병원 OOO병동의 경우 타 병동에 비해 낙상 없는 날 10일을 넘기지 못하는 날이 많으며, 주로 70대 이상의 고령 환자들이 많기 때문에 낙상으로 인한 합병증과 재원기간의 증가가 우려된다.
또한 낙상사고로 인해 환자에게 위해가 발생할 수 있으며 경우에 따라서 적신호 사건으로 진행될 수 있는 가능성이 있어 이 주제를 선정하게 되었다.
1.2. 근본원인분석(RCA) 개요
근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)이란 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동이다. 적신호사건 발생 또는 발생 가능성을 포함하여 성과 저하의 기저에 있는 근본 원인을 파악하는 절차라고 할 수 있다.
RCA의 목적은 오류 발생 시 어떤 일이 일어났는지, 그 일이 왜 일어났는지, 사건 재발을 예방하기 위해 무엇을 해야 하는지 등을 확인하는 것이다. 이를 통해 오류의 발생 가능성을 최소화하고 오류가 환자에게 도달하였더라도 위해를 최소화할 수 있는 전략을 수립하는 것이 목표이다.
RCA 수행 시에는 사건의 발생과정을 이해하고, 표면적 원인과 잠재적 원인을 발견하며, 프로세스 원인 및 시스템적 원인 개선을 통한 유사사례 발생 예방이 핵심이 된다. 이를 위해 근접오류, 위해사고, 적신호사고 등 환자안전사건의 유형을 구분하고, 단계별 보고 및 분석 절차를 체계적으로 수립하여 운영하는 것이 중요하다.
요약하면, RCA는 환자안전사건 발생 시 해당 사건의 근본 원인을 규명하고 개선활동을 통해 유사한 사고의 재발을 방지하기 위한 체계적인 분석 절차라고 할 수 있다.
2. 낙상 사고 관리
2.1. 낙상의 정의 및 국내외 낙상 보고 현황
낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것으로, 높은 곳에서 떨어지는 추락과 걸려 넘어지거나 미끄러져 넘어지는 것을 모두 포함한다. 모든 연령에서 발생할 수 있지만, 특히 노인에서 발생률이 높다. 세계보건기구 WHO(2007)에 따르면 65세 이상의 노인들 가운데 25~35%가 매년 낙상을 경험하며, 70세 이상에서는 32~42%로 올라간다고 한다. 또 국내의 2011년도 노인실태조사에 따르면, 노인의 20.7%가 지난 1년간 낙상을 경험한 것으로 보고되고 있다. 이에 따라 최근 의료기관 내 입원환자의 낙상예방에 대한 중요성이 커지면서, 의료기관 평가항목에 낙상을 포함하였고 이에 따라 낙상 예방 간호가 중요해지고 있다. 그러나 아직도 임상에서 낙상은 빈번하게 일어나고 있으며 이로 인해 신체에 심각한 손상을 입거나 몸을 움직일 수 없게 되는 등의 합병증이 발생할 수 있으며 심할 때는 사망에 이르기도 한다.
2.2. 낙상의 원인
낙상의 원인은 크게 환경요인, 인적요인, 행동적 위험요소 등으로 구분할 수 있다"" 먼저 환경요인으로는 미끄러운 바닥, 어두운 조명, 불안정한 가구 등이 낙상을 유발할 수 있다"" 특히 화장실의 욕조나 타일바닥, 침대에서 화장실로 가는 동안 등 미끄러운 환경이 낙상의 주요 원인이 되고 있다""
또한 낙상은 성별과 연령에 따라서도 발생률에 차이가 있는데, 여성이 남성에 비해 1...
참고 자료
KOPS, 환자안전보고학습시스템 (2016~2023). 위해정도별 사고종류 상위 5종 통계자료
KOPS, 의료기관평가인증원 (2018). [부록] 의료기관의 낙상 예방활동 사례.pdf
서울특별시어린이병원 QI실 (2018). 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서
조미영, 『중소병원 간호사의 낙상에 대한 지식과 태도, 낙상예방활동』, 을지대학교 임상간호대학원, 『『Knowledge, Attitude, and Preventive Activities Regarding Patient Falls among Nurses employed at Small-to-medium Scale Hospitals』』, 2017 pp.12, 16-19
김현기 기자 『 ‘건강검진 환자 안전사고 보고체계 필수’삼성서울병원 신지연 간호사, “사망-낙상사고 많은 반면 예방 미흡” 지적』, 『『의학신문』』, 2018.12.27 23:07. (http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2096909, 2020 5:05.)
이순용 기자 『 중년 낙상 위험 높아 주의해야 - 중년 남녀의 낙상 손상 경험률 5% ... 여성의 낙상 손상률』, 『『이데일리』』, 2019.04.08 11:09. (http://www.edaily.co.kr/news/read?newsId=02984806622454152&mediaCodeNo=257&OutLnkChk=Y2020 5:05)
배성은 기자 『정읍시보건소, 어르신 낙상사고 예방에 적극 나서 - 정읍시청』, 『『NewsBrite』』, 2019.02.22 11:09. (http://newsbrite.net/26455)
강석봉 기자, 『 눈길에 꽈당, 노인들은 큰 뼈 골절 위험』, 『『스포츠경향』』, 2017-01-25
최신기본간호학1 (2019)PP. 71-81
이양경, 『 낙상예방교육이 입원 노인환자의 낙상관련지식, 낙상예방행위 및 낙상효능감에 미치는 효과』, 학위논문(석사)-- 이화여자대학교 대학원: 간호과학과, 2013 p. 3, 6
질병관리본부 국가건강정보포털(http://health.cdc.go.kr/health/HealthInfoArea/HealthInfo/View.do?idx=2880)
보건복지부 2008년 노인실태보고서 pp. 318-322 (마. 낙상)
기본간호중재와 술기 (수문사, 2019) PP. 15 (낙상고위험군에 대한 낙상 예방 간호)
윤수진 외 3, 『입원환자의 낙상 실태 및 위험요인 조사연구』, 국민건강보험 일산병원 적정진료실, 소화기내과, 간호부, 외과 , 『『 Korean Society For Quality In Health Care Original Articles』』, 2018pp.3-5, 12-13
대한 민국법원 낙상판례 2https://www.scourt.go.kr/portal/dcboard/DcNewsViewAction.work?bub =& seqnum=16193)
1
2
3
4
5
6
7