본문내용
1. 투약 오류 감소 활동 계획
1.1. 문제 개요
1.1.1. 투약 오류의 중요성
투약 오류는 환자의 질병 예방과 치료에 필수적인 간호 업무에서 발생하는 중요한 문제이다. 투약 오류로 인해 환자에게 부작용이 초래되거나 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문이다. 간호사의 투약 오류는 의사의 처방, 약사의 약물 조제, 간호사의 약물 투여, 환자의 약물 복용 등 전반에 걸쳐 발생할 수 있다. 이로 인해 병원에는 막대한 타격이 있을 수 있으며, 간호사 개인에게도 과오에 대한 책임이 따르게 된다. 따라서 투약 오류에 대한 중요성을 인식하고 이를 예방하기 위한 노력이 필요하다.
1.1.2. 투약 오류 발생 원인
투약 오류 발생 원인은 다양하다. 간호사가 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 저지르는 실수가 가장 큰 원인이다. 간호사의 부주의, 지식 부족, 의사소통 실패, 업무 과중 등이 투약 오류의 주요 요인이다.
처방 단계에서는 의사의 부정확한 처방이나 약물명 혼동이 발생할 수 있다. 조제 단계에서는 약사의 처방 읽기 실수나 조제 과정의 잘못된 수행이 오류를 초래한다. 간호사의 투약 준비 및 투여 단계에서는 환자 확인 실패, 투약량 계산 실수, 투약 시간 틀림 등의 문제가 발생할 수 있다. 또한 보관과정에서 약물 관리 소홀이나 약품 보관 체계 미흡 등으로 인한 오류가 있을 수 있다.
더불어 근무 환경적 요인으로 인해 발생하는 오류도 있다. 간호사의 과중한 업무량, 잦은 업무 중단, 불충분한 조명이나 조용하지 않은 환경 등이 오류를 유발할 수 있다. 이외에도 의사소통 문제, 약물 정보 접근성 부족, 약물 복용력 파악의 어려움, 약물 상호작용에 대한 지식 부족 등도 투약 오류의 원인이 된다.
따라서 투약 오류를 예방하기 위해서는 처방부터 보관까지 전 과정에서 발생할 수 있는 문제점들을 체계적으로 관리하고 개선해 나가는 노력이 필요하다. 의료진 개개인의 지식과 기술 향상은 물론, 시스템적 접근을 통한 안전한 투약 환경 조성이 중요하다.
1.2. 현황 파악
1.2.1. Near-miss 발생 현황
2021년 1분기 병동 모니터링 결과 Near-miss 발생 건수는 총 2건이었다. 근무 경력이 1년 미만인 간호사의 경우가 약 60%로 Near-miss 발생건수가 가장 많았다. Near-miss의 유형별 발생 건수는 '다른 환자에게 약물 투여'와 '부정확한 약물 및 용량 오류'가 각각 1건씩 있었다.간호사의 임상 경력별로 투약 관련 Near-miss 발생 건수를 살펴보면, 근무 경력이 1년 미만인 간호사의 경우가 약 60%로 가장 많은 것으로 나타났다. 이는 상대적으로 임상 경험이 부족한 신규 간호사들이 투약 관련 오류에 더 취약한 것을 보여준다. Near-miss의 유형별로는 '다른 환자에게 약물 투여'와 '부정확한 약물 및 용량 오류'가 각각 1건씩 발생한 것으로 확인되었다. 이는 투약 시 환자 확인과 약물 확인 과정에서 미흡한 점이 있었음을 시사한다.
1.2.2. 투약 간호 및 약물 지식 수준
병동의 간호사들의 투약 간호 및 약물 지식 수준은 상대적으로 낮은 것으로 파악되었다"" 병동 내에서 실시한 투약 간호와 약물에 대한 지식 정도 측정 결과, 평균 65점으로 나타났다. 투약 간호 부분에서는 63점, 약물에 대한 지식 정도에서는 65점을 기록한 것으로 확인되었다. 이는 투약 관련...
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