본문내용
1. 건강사정
1.1. 건강사정의 개요
건강사정은 대상자 중심의 간호를 계획할 목적으로 자료를 체계적으로 수집, 분석하는 과정이다. 이는 간호과정의 첫 단계로, 대상자의 건강 문제를 파악하고 간호 요구를 사정하여 적절한 간호계획을 수립하는 데 필수적이다. 건강사정에는 대상자의 건강력 수집, 신체 검진, 자료 기록, 자료 분석 및 해석, 간호 계획 수립 등 5가지 구성 요소가 포함된다. 이를 통해 대상자의 현재 건강 상태와 잠재적 문제를 파악하고, 적절한 간호 진단 및 중재를 제공할 수 있다. 또한 건강사정의 유형에는 종합 사정, 문제 중심 사정, 추후 사정 등이 있으며, 각각의 목적과 방법에 차이가 있다. 종합 사정은 대상자의 전반적인 건강 상태를 파악하는 것이며, 문제 중심 사정은 특정 건강 문제나 증상에 초점을 맞추는 것이다. 추후 사정은 이미 확인된 건강 문제의 변화를 사정하는 것이다. 이와 같이 건강사정은 대상자 중심의 전인적 간호를 제공하기 위한 핵심적인 과정이라고 할 수 있다.
1.2. 건강사정의 구성요소
1.2.1. 건강력 수집
건강력 수집은 대상자의 개인정보, 현재 건강상태, 과거력, 가족력, 개인 및 심리사회적 특성 등을 파악하는 과정이다. 이를 통해 대상자의 건강문제와 잠재적 위험요인을 확인할 수 있다.
건강력 수집은 면담을 통해 이루어지며, 면담 시 개방형 질문과 폐쇄형 질문을 적절히 사용하여 대상자로부터 자세한 정보를 얻는다. 면담 단계에는 소개단계, 대화단계, 요약단계가 있다. 소개단계에서는 자신을 소개하고 면담의 목적과 과정을 설명한다. 대화단계에서는 대상자 중심의 의사소통을 통해 정보를 수집한다. 요약단계에서는 면담 내용을 대상자와 함께 정리한다.
건강력 수집 시 활용되는 주요 항목은 OLDCARTS로, 발병시기(Onset), 부위(Location), 기간(Duration), 특성(Characteristics), 악화/완화요인(Aggravating/alleviating factors), 관련증상(Related symptoms), 치료(Treatment) 등이 포함된다. 이를 통해 대상자의 주호소와 현병력, 과거력, 가족력, 개인 및 심리사회력 등을 종합적으로 파악할 수 있다.
면담 시 치료적 의사소통 기술을 활용하여 라포를 형성하고, 물리적 환경과 면담자의 태도, 질문 유형 등이 정보 수집에 영향을 미치므로 이를 고려해야 한다. 또한 대상자의 언어적, 비언어적 반응에 민감하게 반응하며, 개인적이거나 민감한 질문은 주의 깊게 다뤄야 한다.
건강력 수집의 목적은 대상자의 건강 문제와 요구를 파악하고, 이를 바탕으로 개별화된 간호 계획을 수립하는 것이다. 따라서 건강력 수집은 대상자 중심의 간호 실무의 기초가 된다.
1.2.2. 신체 검진
신체 검진은 대상자의 건강 상태를 파악하기 위한 중요한 방법이다. 신체 검진에는 시진, 촉진, 타진, 청진 등 다양한 기법이 활용된다.
시진(inspection)은 대상자의 신체를 눈으로 관찰하는 것으로, 신체의 외모와 위생 상태, 구조와 자세, 움직임, 정서와 정신 상태, 행동 등을 확인한다. 대상자의 시각적 특성을 파악하기 위해 이경이나 검안경, 질경 등을 사용할 수 있다.
촉진(palpation)은 손을 이용하여 대상자의 신체를 만지고 느끼는 것으로, 조직의 질감, 크기, 모양, 특징, 위치 등을 파악한다. 촉진 시에는 손을 따뜻하게 하고 손톱을 짧게 유지하며 부드럽게 만지는 것이 중요하다. 또한 대상자의 문화적 차이를 고려하여 촉진의 목적과 방법을 설명하고 동의를 구해야 한다. 촉진 시 손가락 바닥면을 사용하는 것이 정보 수집에 효과적이다.
타진(percussion)은 신체 부위를 두드려서 장기의 크기, 경계, 특성을 파악하는 방법이다. 직접 두드리거나 간접적으로 두드리는 방법을 사용한다. 타진을 통해 체강의 체액량 등을 추정할 수 있다.
청진(auscultation)은 청진기를 이용하여 신체 내부의 소리를 듣는 방법이다. 심장, 혈관, 폐, 장 등 다양한 부위의 내부 소리를 청취할 수 있다. 청진 시에는 조용한 환경에서 대상자의 피부에 청진기를 직접 접촉시키고 선택적 청취를 통해 특정 소리를 구분할 수 있다.
신체 검진을 수행할 때는 검진 자세와 장비 사용이 중요하다. 대상자의 편안한 자세 유지, 검진 장비의 정확한 사용 등이 필요하다. 체온계, 청진기, 혈압계, 맥박산소계, 키와 체중 측정 도구 등 다양한 장비를 활용할 수 있다.
이와 같이 신체 검진은 대상자의 건강 상태를 종합적으로 파악하는 데 필수적인 과정이다. 다양한 검진 기법과 도구를 활용하여 체계적인 신체 검진을 수행함으로써 정확한 건강 사정이 가능하다.
1.2.3. 자료 기록
자료 기록은 건강사정 과정에서 매우 중요한 부분이다. 자료 기록은 수집된 자료들을 체계적이고 논리적으로 정리하여 문서화하는 과정이다. 이를 통해 건강문제를 정확하게 파악하고 간호계획을 수립할 수 있다.
자료 기록에는 대상자의 신상정보, 건강문제, 사정결과, 진단명, 간호중재 및 평가 등이 포함된다. 간호사는 대상자의 건강사정 결과를 종합하여 간호기록지, 진료기록지 등에 체계적으로 기록해야 한다. 기록은 간단명료하고 객관적이어야 하며, 이해하기 쉽도록 작성한다. 또한 기록은 시간 순으로 작성하고 날짜와 시간을 명시해야 한다.
기록된 자료는 간호계획 수립, 간호중재 평가, 의료진 간 의사소통, 법적 증거 자료 등으로 활용된다. 따라서 간호사는 자료 기록 시 정확성, 완전성, 일관성을 유지해야 한다. 부정확하거나 불완전한 기록은 대상자 관리와 안전에 위험을 초래할 수 있다.
또한 기록의 수정 시에는 사유를 명시하고, 원래의 기록을 지우지 않도록 주의해야 한다. 대상자의 개인정보 보호를 위해 기록에는 대상자의 신원을 알 수 있는 정보를 최소화하고, 기밀성을 유지해야 한다.
전자의무기록 시스템의 도입으로 인해 기록 방식이 변화하고 있지만, 기록의 정확성과 완전성, 기밀성 유지는 여전히 중요하다. 간호사는 이를 위해 지속적인 교육과 훈련이 필요하다.
1.2.4. 자료 분석 및 해석
자료 분석 및 해석은 수집한 자료를 통해 대상자의 건강문제와 간호요구를 파악하고 이를 바탕으로 간호계획을 수립하는 과정이다."
수집한 건강력, 신체검진, 검사결과 등의 자료를 종합적으로 검토하여 대상자의 건강상태와 간호요구를 확인한다.
자료 분석 시 다음과 같은 사항을 고려해야 한다:
1) 자료의 정확성과 신뢰성 확인: 수집된 자료가 사실에 기반하고 있는지, 객관적인 근거에 의한 것인지 확인한다.
2) 자료간의 일관성 및 연관성 파악: 건강력, 신체검진, 검사결과 등의 자료가 서로 부합하는지 확인한다.
3) 자료의 우선순위 및 중요도 판단: 대상자의 건강문제와 간호요구에 가장 큰 영향을 미치는 자료를 파악한다.
4) 자료의 해석: 수집된 자료를 토대로 대상자의 건강문제와 간호요구를 정확하게 이해하고 설명한다.
이러한 자료 분석 과정을 통해 간호사는 대상자의 건강상태를 종합적으로 이해하고 이를 바탕으로 개별화된 간호계획을 수립할 수 있다."
1.2.5. 간호 계획 수립
간호 계획 수립은 대상자의 건강사정 결과를 바탕으로 대상자의 건강문제를 파악하고, 이에 따른 간호중재를 계획하는 과정이다. 간호사는 대상자의 요구사항과 건강문제를 확인하고 이에 맞는 간호목표를 수립하며, 이를 달성하기 위한 구체적인 간호중재를 계획하게 된다."
간호 계획 수립의 주요 구성요소는 다음과 같다. 첫째, 대상자의 건강문제를 명확히 진단하는 것이다. 건강력 수집, 신체검진, 자료 분석 및 해석 등의 건강사정 과정을 통해 파악된 대상자의 건강 상태와 문제점을 명확히 규명한다. 둘째, 대상자의 우선순위 문제를 파악하고 간호목표를 수립하는 것이다. 파악된 문제 중에서 시급성과 중요성을 고려하여 우선순위를 정하고, 이를 해결하기 위한 구체적인 간호목표를 설정한다. 셋째, 간호목표 달성을 위한 구체적인 간호중재를 계획하는 것이다. 대상자의 문제와 간호요구에 맞추어 어떤 간호활동을 수행할지 구체화하고, 이를 위한 간호활동, 자원, 시간계획 등을 수립한다. 넷째, 간호중재의 효과를 평가할 수 있는 지표를 개발하는 것이다. 간호목표 달성 여부를 확인하고 중재의 적절성을 평가할 수 있는 구체적인 지표를 개발한다."
이와 같이 간호 계획 수립은 대상자의 건강문제를 명확히 진단하고, 이를 해결하기 위한 간호목표와 구체적인 간호중재를 계획하는 과정이다. 이를 통해 대상자 중심의 체계적이고 효과적인 간호를 제공할 수 있게 된다."
1.3. 건강사정의 유형
1.3.1. 종합 사정
종합 사정은 대상자의 건강문제를 전반적으로 파악하기 위한 포괄적인 사정이다. 건강력 수집, 신체검진, 자료기록, 자료분석 및 해석, 간호계획 수립 등의 구성요소를 통해 이루어진다.
종합 사정은 대상자가 처음 병원에 왔을 때, 또는 전체적인 건강상태를 파악할 필요가 있을 때 수행하며, 대상자의 건강문제와 요구를 포괄적으로 사정한다. 이를 통해 전반적인 건강상태, 건강문제, 관련 증상 등을 확인할 수 있다.
건강력 수집 단계에서는 대상자의 주호소, 현병력, 과거력, 가족력, 개인력 등을 상세히 파악한다. 신체검진 단계에서는 시진, 촉진, 타진, 청진 등의 방법으로 대상자의 전반적인 신체상태를 사정한다. 자료기록 단계에서는 수집된 자료를 체계적으로 정리하며, 자료분석 및 해석 단계에서는 이를 통해 대상자의 건강문제와 요구를 종합적으로 파악한다. 마지막으로 간호계획 수립 단계에서는 이를 토대로 우선순위가 높은 건강문제를 선별하고, 이에 대한 간호중재 계획을 수립한다.
이를 통해 대상자의 전반적인 건강상태와 문제를 포괄적으로 파악할 수 있으며, 이를 바탕으로 개별화된 효과적인 간호중재를 계획할 수 있다. 또한 추후 사정 시에도 이를 기초로 변화된 건강상태를 파악할 수 있다.
1.3.2. 문제 중심 사정
문제 중심 사정은 특정한 건강 문제나 증상에 초점을 맞추어 자료를 수집하고 분석하는 것이다. 이는 대상자의 건강문제를 신속하게 확인하고 그에 적절한 간호계획을 수립하기 위해 이루어진다.
문제 중심 사정의 목적은 특정 건강문제나 증상의 원인을 파악하고, 그것의 심각성과 치료에 대한 반응을 평가하는 것이다. 따라서 문제 중심 사정에서는 건강력 수집, 신체검진, 검사 등을 통해 관련 자료를 수집하고 분석한다. 이 과정에서 관찰, 면담, 신체검진 기법 등의 방법을 활용할 수 있다.
문제 중심 사정의 주요 내용은 다음과 같다.
첫째, 주호소(chief complaint, CC)를 파악한다. 이는 대상자가 가장 중요하게 여기는 증상이나 건강문제를 파악하는 것이다. 주호소의 발병시기, 부위, 기간, 특성, 동반증상, 악화 및 완화요인 등을 자세히 확인한다.
둘째, 현병력(present illness, P.I.)을 수집한다. 주호소와 관련된 증상의 현재 상태와 변화 양상, 치료 경과 등을 파악한다.
셋째, 과거력(past history, Px)을 확인한다. 과거 병력, 수술력, 외상력 등과 같은 정보를 수집하여 현재 건강문제와의 연관성을 파악한다.
넷째, 가족력(family history, Fx)을 조사한다. 가족 구성원 중 유사한 질병이나 건강문제가 있었는지를 확인하여 유전적 요인을 고려한다.
다섯째, 개인 및 심리사회력(personal and psychosocial history)을 살펴본다. 영양, 수면, 운동, 스트레스, 건강행위 등 일상생활과 관련된 정보를 수집하여 건강문제의 원인을 파악한다.
이와 같은 방식으로 문제 중심 사정을 진행하면 대상자의 건강문제를 신속하게 확인하고 그에 따른 적...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21