소개글
"투약오류 개선 방안"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 연구의 필요성
1.2. 투약오류 정의
2. 본론
2.1. 투약오류 유형
2.2. 투약오류 원인
2.3. 투약오류 및 의료사고 사례와 분석
2.4. 투약오류 예방 및 개선 방안
2.4.1. 투약오류 예방 방법
2.4.2. 투약오류 예방을 위한 지침
2.5. 간호관리자의 역할
2.5.1. 리더십
2.5.2. 조정 및 협력적 역할
2.6. 윤리적 고려
3. 결론
4. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 연구의 필요성
최근 환자의 안전은 의료진과 환자 간의 신뢰 관계를 결정하는 중요한 변수를 넘어 환자의 기본권 보장의 개념으로 강조되고 있다. 이에 의료오류의 발견은 환자의 안전에 있어 어떤 치료적 처치보다 중요한 변수로 인식되고 있다. 특히 투약오류는 환자의 치료 및 생명과 크게 연관되어 있기 때문에 정확성이 필요하다. 그러나 약품의 종류와 사용방법이 다양해지고, 간호업무의 대부분은 인적 자원에 의존하는 특성을 가지고 있는 반면 간호 인력의 부족과 많은 이동으로 오류 발생이 지속적으로 일어나기 쉬운 구조적인 문제를 가지고 있다. 또한 자발적으로 투약오류를 보고할 수 있는 시스템이 갖추어져 있음에도 사회적인 인식에 대한 공포로 인해 보고가 활성화되지 못하여 근본적인 문제를 개선하는데 어려움이 많은 상황이다. 따라서 투약오류의 정의와 유형, 원인을 알아보고, 사례와 분석을 해보며 더 나아가 투약 오류의 해결방안까지 살펴보는 것이 필요하다.
1.2. 투약오류 정의
투약오류는 "의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건"이다. 또한 의사의 처방이나 약물의 조제, 간호사의 약 카드 작성과 같이 투약과정에서 발견된 오류를 포함한다. 즉, 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우를 투약오류로 정의할 수 있다.
2. 본론
2.1. 투약오류 유형
투약오류 유형은 총 9가지로 알려져 있다. 첫째, 투약 불이행이다. 이는 처방전에 따라 적절한 시간에 약물을 투여하지 않는 경우를 의미한다. 둘째, 처방에 의하지 않은 투약이다. 의사의 처방 없이 임의로 약물을 투여하는 경우를 말한다. 셋째, 부정확한 투약용량이다. 처방된 용량과 다른 용량으로 약물을 투여하는 경우를 포함한다. 넷째, 처방과 다른 경로 투약이다. 처방된 투여 경로와 다르게 약물을 투여하는 것을 의미한다. 다섯째, 부정확한 정맥 주입 속도이다. 정맥주사 시 처방된 속도와 다르게 주입하는 경우를 말한다. 여섯째, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여이다. 약물의 제형이나 조제 상태를 변형하여 투여하는 경우를 포함한다. 일곱째, 불규칙한 투약 시간이다. 처방된 시간과 다르게 투여하는 것을 말한다. 여덟째, 투약 준비 과정 오류이다. 약물을 조제하거나 준비하는 과정에서 발생하는 오류를 의미한다. 마지막으로 아홉째, 옳지 않은 투약 기술이다. 약물 투여 방법이나 기술이 부적절한 경우를 말한다.
2.2. 투약오류 원인
간호사들은 투약오류의 주요 원인으로 '5right' 원칙 미준수, 과도한 업무, 불충분한 교육, 인력부족, 의사소통 오류, 읽기 어려운 글씨체, 약물관리시스템 결함 등을 꼽고 있다.""
먼저, '5right' 원칙 미준수는 투약오류의 가장 큰 요인 중 하나이다. '5right'은 정확한 환자, 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 투여경로를 확인하는 것인데, 이러한 확인 절차를 소홀히 하여 오류가 발생하는 경우가 많다.
또한 과도한 업무 부담 또한 투약오류의 주요 원인이다. 간호사들은 업무가 많아 투약에 집중할 시간이 부족하고, 피로도가 높아 실수로 이어질 수 있다.
투약교육의 부족도 문제로 지적되고 있다. 간호사들에게 투약 관련 교육이 충분히 이루어지지 않아 투약 지식과 기술이 부족한 경우가 많다. 특히 신규간호사의 경우 교육이 부족하여 투약오류 위험이 더 높다고 한다.
인력 부족 또한 투약오류의 주요 원인이다. 충분한 인력이 배치되지 않아 간호사들이 과중한 업무를 처리해야 하고, 이에 따른 피로도 증가와 집중력 저하로 투약오류가 발생할 수 있다.
의사소통 오류도 문제가 된다. 처방전 내용이 불분명하거나 간호사간 인수인계 과정에서 오류가 발생할 수 있어 이로 인한 투약오류가 일어나고 있다.
약물관리시스템의 결함도 투약오류의 원인이 될 수 있다. 전산화된 처방전달시스템이나 자동 투약 기계 등에 문제가 있는 경우 오류가 발생할 수 있다.
이처럼 다양한 요인들이 복합적으로 작용하여 투약오류가 발생하고 있는 실정이다.""
2.3. 투약오류 및 의료사고 사례와 분석
투약 오류 및 의료사고 사례와 분석
최근 제주대학교 병원에서는 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 재택 치료를 받던 중 호흡곤란이 심해져 내원한 아동은 호흡기 치료를 받을 예정이었으나, 담당 간호사가 투여 경로를 오인하여 에피네프린 5mg을 정맥주사로 주입한 것이 원인이었다. 뿐만 아니라, 사건 보고는 영아 사망 후 4일이나 후에 지연된 것으로 나타났다.
이처럼 투약오류는 환자에게 위해 결과가 나타나는 유무...
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