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급성편도선염 아동간호학 casestudy

A.간호사정1. 일반적 사항이름최지O성별M연령8세입원일사정일정보제공자모진단명acute pharyngotonsillitis (adenovirus infection)2. 과거력출생 장소분만형태C/S(39weeks)출생 시 산모상태normal출생 시 체중3.45kg출생 시 신생아상태APGAR-8,10출생 시 신장50cm일반적 건강상태양호함.입원병력, 질병, 외상 등해당없음.과거질환해당없음.알레르기해당없음.예방접종DPT:1~5차/A형간염:1~2차/B형간염:1~3차BCG:1차/MMR:1~2차/일본뇌염(생백신):1~2차뇌수막염:1~3차/폐구균:1~3차/수두:1차/로타:-3. 현병력주호소fever,sore throat발병시기 및 양상내원 4일 전(9/16)입원경로외래가족력해당없음.평소 복용 약물해당없음.4. 신체사정T38.6℃HR100회/minR22회/minBP90/60mmHg체중22.8kg신장123.3cm전신적 외모까무잡잡한 피부에 123cm에 22kg으로 마른 체격임.5. 영양과 대사양상양빈도특이반응모유해당 없음.해당 없음.해당 없음.우유200cc0.5회/일해당 없음.죽해당 없음.해당 없음.해당 없음.밥1/2공기3회/일해당 없음.간식(회/일, 종류): 2회/일, 야구르트, 요플레, 바나나 등좋아하는 음식: 야구르트, 바나나싫어하는 음식: 매운 음식식습관: 평상시에는 골고루 잘 섭취하였으나 입원 후 식욕 감소.식욕상태: 입원 후 식욕 감소치아상태: 양호함.6. 배설양상횟수양색깔특이반응소변6~7회/일300~400ccyellow해당 없음.대변1.5회/일normalnormaldiarrhea7. 활동과 휴식양상목욕시간: 1회/일로 시간은 20~30분 소요됨.놀이: 자동차가지고 놀기, 로봇 조립하기.어린이의 주 생활장소: 놀이터, 집, 학교 운동장활동정도: 활동량이 많은 편이었으나 입원 후 고열로 인해 활동량 저하됨.자가간호능력: +잠자리에 드는 시간: 오후 10시경깨는 시간: 오전 8시 경낮잠 시간: 오후 1~2시 사이에 약 1시간 정도 낮잠시간을 가짐.수면 습관: 이상없음.8수증, 수술 전/후 등의 수분/전해질 보급, 에너지보급경로/방법/용량소아의 경우 시간 당 50~100ml로 함.부작용및주의사항vit B1소모율이 높기 때문에 순간적으로 치명적인 치아민 결핍을 초래할 가능성이 있음. 수분과다상태환자, 저장성 탈수증 환자, 저칼륨혈증 환자에게는 투여하지 말 것.크라목신주 0.6g계열페니실린계적응증상급/만성 기관지염, 폐렴, 농흉, 폐농양, 편도염, 부비동염, 중이염, 방관염, 요도염, 신우신염 등경로/방법/용량kg당 30mg을 8시간마다 IV함. 중증감염 시 6시간마다 투여함.(3개월~11세)부작용및주의사항베타락탐계에 과민반응의 병력이 있는 환자, 전염단해국증 및 림프성 백혈병환자에게는 투여하지 말 것.클래리시드 건조시럽계열마크로라이드계 항생제적응증상인두염, 기관지염, 편도염, 부비동염, 폐렴, 급성중이염 등.경로/방법/용량P.O로 kg 당 7.5mg을 12시간마다 투여함. 투여기간은 보통 5~10일임.부작용및주의사항심실성 심부정맥의 병력이 있는 환자, 중증 간장애환자, 크레아티닌 청소율이 30ml/min이하인 신장애환자, 임산부, 수유부에게는 투여하지 말 것.드물게 쇽, 아나필락시스 양상의 증상이 나타남. 과민반응으로 발진, 소양증, 발적이 나타남.아세트아미노펜정 300mg(가루)계열해열,진통,소염제적응증상감기로 인한 발열, 동통, 두통, 신경통 등경로/방법/용량P.O 300mg #3부작용및주의사항소화성 궤양 환자, 심한 혈액 이상 환자, 심한 간장애 환자, 아스피린 천식환자에게는 투여하지 말 것.드물게 쇽, 혈소판감소, 과립구 감소, 용혈성 빈혈, 혈소판 기능저하, 청색증을 보일 수 있음.바리다제정(가루)계열소염, 효소제적응증상염증성 부종의 완화, 호흡기 질환에 수반하는 담 객출 곤란경로/방법/용량P.O #3부작용및주의사항혈액응고 이상 환자, 혈소판 감소환자, 항응고제 투여환자에게는 투여하지 말 것.드물게 발진, 발적의 증상이 나타나며 설사, 식욕부진 등의 증상이 나타날 수 있음.*소아에 대한 안정성이 확립되지 않았으므로 소아상이 나타날 수 있음.뮤코미스트계열진해거담제적응증상객담배출곤란 질환: 기관지 천식, 만성 기관지염, 기관지 확장증, 폐결핵, 폐렴, 인후두염 등경로/방법/용량1~10ml의 양을 2~6시간간격으로 분무함.부작용및주의사항드물게 기관지 폐색, 기관지 경련, 발진을 보일 수 있음.12. 진단검사항목결과(9/20)참고치protein6.9-6.7~8.4(g/dl)albumin4.0-3.8~5.1(g/dl)total bilirubin0.3-0.2~1.4(mg/dl)AST(,SGOT)34-9~40(U/l)ALT(SGPT)17-0~40(U/l)LDH481▲208~450(IU/l)BUN7.1▼8~24(mg/dl)creatinine0.5-0.5~1.2(mg/dl)glucose118▲75~115(mg/dl)CRP39.89▲0~5(mg/l)Hb12.1-11.5~15.5(g/dl)Hct35.6-35~45%plt200-100~400(10＾3/ul)WBC count7.53-5.5~14(10＾3/ul)lymphocyte19.035~51(%)neutrophil72.4▲27~55(%)monocyte8.4-2~9(%)eosinphil0.1-0~5(%)basophil0.1-0~2(%)*respiratory virus panal 14종 검사-> adenovirus positive.B.질병에 대한 이론적 고찰1. 진단명acute pharyngotonsillitis (adenovirus infection)2. 원인 또는 유발요인보균자 또는 환자로부터 비말 전파 및 직접 접촉에 의해 전파되어 감염된다.3. 주증상접촉 후 2~14일 정도의 잠복기 후에 39℃에 이르는 고열을 동반하는 목감기, 장염 등으로 발현한다. 합병증으로는 폐렴, 중이염 등을 유발하기도 한다. 가장 흔한 임상 양상은 인후편도염이다. 두통과 구토가 동반되기도 하고 열은 3~4일 이내로 유지된다.: 인후두통과 함께 38~40℃의 열이 특징적이고 결막염을 함께 유발 하는 경우가 많아 눈이 충혈 될 수 있다. 또한 목의 붓기가 계속되어 편도선 충분하다.6. 합병증 및 예후합병증으로 폐렴, 중이염, 폐쇄성 세기관지염 등을 동반하기도 한다.C.간호과정간호진단 목록#1 감염, 염증과 관련된 고체온#2 발열, 설사와 관련된 체액부족위험성#3 약물과 관련된 지식부족#4 질병으로 인한 구강섭취 감소와 관련된 영양부족위험성#5 환경과 관련된 감염위험성#6 연령과 관련된 낙상위험성S:주관적 자료? "지O이 몸이 뜨거운데 열 한번 재주세요.“ by.보호자? “해열제 먹였는데도 쉽게 열이 안 떨어지네요.”by.보호자? “열나는 것 같아요. 숨도 뜨거워요.”by.환아O:객관적 자료? 9월 21일 V/S측정 시 fever가 38~39℃로 측정됨.? adenovirus 감염? fever sign이 관찰됨.(chilling, mild headache)A:간호진단#1 감염, 염증과 관련된 고체온(9/21)goal:간호목표=기대되는 결과? 대상자는 금일(9/22) 자정 전까지 고열(38~39℃)의 범위에서 벗어나 미열(37℃)의 범위 내로 안정된다.P:간호계획I:간호중재진단적1.대상자의 V/S을 측정한다.2.대상자의 fever sign을 관찰한다.3.대상자에게 처방된 해열제를 투여한 뒤, fever을 측정한다.1.매 duty 당 대상자의 V/S을 측정하였으며 fever는 q 1hr로 측정함.=>9/21 00am 40.3℃ 2pm 37.6℃3pm 38.2℃ 4pm 37.8℃2.fever 측정 시 마다 대상자의 fever sign(오한 등)을 관찰함.=>fever sign 을 보이지 않음.3.보호자에게 38℃이상일 때, 해열제를 투여할 것을 알려주었으며 처방된 세토펜을 약 4시간 간격으로 투여하고 투약 후 약 1시간 후 재 측정함.치료적1.대상자의 체온을 낮추기 위하여 대상자에게 적합한 치료적 방법을 적용한다.1.대상자의 체온을 낮추기 위하여 보호자에게 tepid massage를 권유함.=>수건이나 거즈에 미지근한 물을 적셔 물기가 충분히 있는 상태에서 목, 겨드랑이, 사타구니 등을 닦아주고 미온수 마사지 시간은 30분을 넘기지와 관련된 체액부족위험성(9/21)goal:간호목표=기대되는 결과? 설사의 횟수가 줄어들고 대변양상이 정상 변으로 안정된다.? 체온이 37℃ 이내로 안정된다.? 구강 건조함이 완화된다.P:간호계획I:간호중재진단적1. 대상자의 배변양상을 사정한다.2.대상자의 fever를 1시간 간격으로 사정한다.3.대상자의 구갈의 정도를 사정한다.1.대상자의 배변양상을 사정한 결과, 대상자는 1.5회/일로 묽은 변을 봄을 확인함.2.대상자의 체온을 1시간 간격으로 사정함.=>9/21 00am 40.3℃ 2pm 37.6℃3pm 38.2℃ 4pm 37.8℃3.대상자의 구갈정도는 입술은 건조함이 눈에 보이는 편으로 혀로 입술을 자주 핥는 모습이 관찰되었으나 건조함에 비례하는 수분섭취는 이뤄지지 않고 있음을 확인함.치료적/교육적1.대상자의 체온을 낮추기 위하여 대상자에게 적합한 치료적 방법을 적용 및 교육한다.2.설사를 완화시킬 수 있는 방법을 적용 및 교육한다.3.구갈완화를 위한 방법을 적용 및 교육한다.1.대상자의 체온을 낮추기 위하여 보호자에게 tepid massage를 권유함.(tepid massage 의 방법은 진단#1 참고)1-1.2.대상자의 묽은 변의 원인은 바이러스(adenovirus) 및 약물(바리다제정)의 문제로 현재는 적절한 체내 수분공급으로 대증요법 실시함.=>IV로 염화나트륨포도당주사약 1:2 500mg투약.=>경구로 수분섭취량을 증량할 것을 권유함.3.입술을 지속적으로 핥게 되면 더욱 심한 건조를 유발하게 되므로 보호제사용을 권함.E:간호평가(기대되는 결과)? 대상자의 체온은 37℃ 이내로 안정되지는 않았으나 38~39℃ 를 넘는 고열은 나지 않음.? 대상자의 입술 건조함은 완화됨.? 대상자의 묽은 변 양상은 별다른 호전 없음.S:주관적 자료? “이거(nebulizer) 어떻게 사용하는 것인지 좀 알려주세요.” by.보호자? “여기(nebulizer)안에는 어떤 약이 들어가서 아이한테 어떤 영향을 미치는 거에요?” by.보호자O:객관적 자료? nebulizer

의/약학| 2016.11.24| 11페이지| 3,500원| 조회(341)

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아동간호학 황달 간호과정

A. 간호사정[일반적 사항]이름: 노○○ 아기 성별: M입원일: 2014.04.18.사정일: 2014.04.21.[주진단&기타진단]Neonatal jaundice(신생아 황달)[주호소]Neonatal jaundice(신생아 황달)1. 출생력1)제태기간: 39+4wks 분만형태: NSD (normal spontaneous delivery 정상 자연분만)2)출생 시 체중: 3.21kg출생 시 신장: 45cm출생 시 머리둘레: 33cm출생 시 가슴둘레: 31cm3)APGAR Score: 1분후 8점 5분후 9점4)출생 시 신생아 상태: 특별한 이상 없었음2. 건강력1)현병력- 현병력 : Neonatal jaundice(신생아 황달)- 발병시기 및 양상 : 남아 본원 신생아실 입원 환아로 icteric skin color 있어 시행한cTB 12 check 되어 입원- 주호소 및 현 상태 : Neonatal jaundice(신생아 황달)로 icteric skin color 있음.Total bilirubin 12.3mg/dL.- 입원경로 : 본원 출생2)과거력-엄마정보이름: 최○○ 나이:31흡연: N 혈액형: A+-아빠정보이름: 설○○ 나이:42 혈액형: O+-가족력 : 無3.신체사정(2014. 4. 21)[출생 시 신체사정]-활동 및 울음정도: 좋음 순환기계: 증상없음-피부: 핑크색-얼굴: 증상없음-호흡기계: 증상없음-눈: 증상없음 귀: 증상없음-비뇨생식기: 증상없음-제대: 제대혈관 동맥2개 정맥1개 출혈없으나 cord redness상태를 보임-사지: 다지증 없음. 합지증 없음 쇄골골절 없음simian line 없음 내반 없음 외반 없음-근긴장도: 보통-머리: 대천문 정상두혈종, 산류 없음1)활력증후체온: 36℃(출생 직후) 심장 박동수: 164회/분(출생 직후) 호흡수:56회/분(출생 직후)4/214/22시간16:00(pm)20:00(pm)16:00(pm)20:00(pm)체온36.93736.636.7맥박138157147144호흡405852482)체중:3.51kg 신장 운동기능 저하는 관찰되지 않았고 척추의 만곡, 기형 없이 정상이었다.20)림프절(부종,압통,크기,모양,온도)- 액와 부위와 경부, 서혜부를 사정했으나 림프절에 부종 및 압통은 발견되지 않았다.21)신경계Sucking reflex - 손가락을 입술에 대니 잘 빨았음Rooting reflex - 입술 주위를 톡톡 쳤더니 자극방향으로 고개를 돌렸음Grasp reflex - 손가락과 발가락 저변을 건드리니 건드린 손가락을 움켜쥐고 발가락은 굴곡시켰음Pupil reflex - 안대를 하고 있어서 수행해볼 수 없었음Corneal reflex - 안대를 하고 있어서 수행해 볼 수 없었음Babinski reflex - 발바닥의 외측을 발꿈치에서 발가락 쪽으로 가볍게 긁으니 과신전 되었음.Moro reflex - 갑자기 머리를 떨어뜨리니 팔을 포옹하려는 듯한 움직임이 있었음Tonic reflex - 앙와위에서 머리를 한쪽으로 돌렸으나 반응이 없었음Dance or Step reflex - 수행하지 못함intake*************15161718oral경구50406080203030total oral50406080203030suckinggoodgoodgoodgoodgoodgoodgood수유종류모유일반분유일반분유일반분유일반분유모유모유수유방법bottlebottlebottlebottlebottlebottlebottlefluidfluid41total fluid41totalintake4*************304. 영양과 대사양상&배설양상(4/21)output*************15161718urine횟수111111totalstool횟수11totalvoming횟수양상색total output소변과 대변의 양은 기록하지 않는 이유: 아기가 몸무게 당 먹는 양이 적거나 많거나 체중이 갑자기 많이 빠지거나 미숙아의 경우에만 양을 측정하여 기록하기 때문이다.5. 임상 화학 검사항목결과참고치판정Protein(T)5.46.7-8.4▼Albumin3.63.8-5.1▼A/G ratio2.0-tION대한 10% 포도당주사액 500ML/PK IVINFmix효능고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당시의 에너지 보급심질환(G,I,K요법) 그 외 수분, 에너지 보급부작용대량급속 투여에 의한 전해질 상실, 용량초과시 bilirubin, lactate수치증가, 저칼륨혈증,고장성혼수,산증,탈수증, 고삼투압혈증, 포도당검출 다뇨증, 체액 전해징 불균형, 울혈, 폐부종, 열, 정맥염, 혈전증, 혈액의 유출, 요독증이 있을 수 있다.염화나트륨40EMQ 0.50A IV효능전해질 보액의 전해질 보정(저나트륨혈증,저염소혈증)부작용대량, 급속투여에 의해 고나트륨혈증, 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상이 나타날 수 있다.**황산아미카신 주사액 250MG 0.18A IV효능패혈증, 기관지확장증(감염 시), 폐렴, 폐농양, 중추신경계감염증(수막염 등), 골 및 관절감염증, 화상 및 수술 후 감염증, 복막염, 피부 및 연조직의 중증감염증, 중증 복합감염 및 재발설 요로감염증부작용쇼크, 떨림, 마비, 호흡정지, 지각 이상, 전정이상, 청각이상, 설사, 구토, 백혈구 감소, 호산구 증가, 과립구 감소, 혈소판 감소, 빈혈, 어지러움, 난청, 발진, 가려움, 두드러기, 급성 신부전 등이 일어날 수 있다.설바실린MG/V 0.60V #3 IV효능상,하부 호흡기감염증, 세균성 폐렴, 요로감염증 및 신우신염, 복부내 감염증, 세균성 패혈증, 피부 및 연조직감염증, 뼈 및 관절감염증, 임질, 복부 및 부인과 외과 수술 후 감염방지부작용혈액 및 림프계 이상, 위장관 이상, 간담도 이상, 면역계 이상, 신경계 이상, 신장 및 비뇨기계이상, 피부 및 피하조직 이상, 균교대증, 호흡기, 흉곽 및 종격이상, 비타민K 결핍증이 나타날 수 있다.B. 질병에 대한 이론적 고찰1. 신생아 황달의 정의황달이란 혈액 중에 빌리루빈이 지나치게 축적되는 현상을 말하고, 피부와 다른 기관의 색깔이 노랗게 변색되는 특징을 보인다. 신생아 황달은 생 후 첫 주 내에 만삭아의 60%, 미숙아의 80%에서 관찰되는데 대부분 4팔, 다리, 발목까지 와 있을 때15(11~18)5손바가, 발바닥 까지 와 있을 때>151) 생리적 황달정상적으로 간접 빌리루빈치는 1~3mg/dl 이며, 하루에 5mg/dl 미만으로 증가하여 생후 2~3일에 육안으로 관찰할 수 있게 된다. 생후 2~4일에 5~6mg/dl 로 최고치에 달하고 5~7일 사이에 2mg/dl 이하로 감소한다.간접빌리루빈은 만삭아는 생후 3~5일까지 상승하고 12일에 감소하기 시작하지만, 미숙아의 경우는 만삭아보다 더 이른 생후 2일부터 빌리루빈치가 상승하기 시작하여 4~5일에 최고치에 달하고 2~4주에 서서히 감소하기 시작한다.2) 모유 황달후기모유황달은 생후 5~7일에 간접 빌리루빈이 상승하여 10~15일째에 최고치인 10~30mg/100ml에 도달하게 된다. 모유를 계속 수유할 경우 서서히 감소하여 3~10주 동안 낮은 농도에서 지속된다. 조기모유황달은 모유부족으로 인한 탈수나 칼로리 부족 때문에 생기는 것으로 생후 2~4일에 나타나 3~5일에 혈청빌리루빈이 최고치에 달한다.3) 용혈성 황달황달이 생후 24시간 이내에 나타나거나 10일 이후에도 지속되며 빌리루빈의 수치가 14mg/dl이상, 혈색소 14g/dL이하, 망상적혈구 5%이상 증가된 경우 의심할 수 있다. 증상은 첫 1~2일에 초기 증상으로 기면, 수유곤란, 근긴장저하, 모로반사 소실 등이 나타난다. 용혈 현상이 급진적으로 진행하여 심폐 장애 현상이나 파괴된 적혈구로 인한 다량의 혈중 빌리루빈 때문에 핵황달(kernicterus) 같은 생명의 위험을 가져올 수 있는 증상들이 합병될 가능성이 크다. 따라서 신생아 용혈성 질환은 조기에 진단하여 올바른 예방 및 치료를 해야 하는 중요한 질환이다.4. 진단방법황달은 혈청 빌리루빈을 측정해서 확인한다. 간접 빌리루빈의 정상 수치는 0.2~1.4mg/dL이며, 황달이 육안으로 보이는 수준은 5mg/dL이상일 때이다. 그러나 단지 혈청 빌리루빈 수치만 가지고 판단해서는 안 되며 황달이 나타나는 시기도 확인해야 한다. 제태기간, 생요법 담요를 깔아주며, 체위를 자주 변경한다.일단 광선요법이 시작되면 6~12시간마다 혈청 빌리루빈 수준을 검사한다. 왜냐하면 시각적 황달 사정은 더 이상 의의가 없기 때문이다.환아의 눈은 광선노출을 방지하기 위해 불투면 안대를 해 준다. 수유 동안에는 안대를 벗겨서 시각적, 감각적 자극을 제공한다. 특수한 광선투과성 관선요법 기저귀를 사용하여 생식기와 엉덩이를 덮어줄 수 있다.2) 부모지지환아가 광선요법을 받는 동안 부모에게 환아의 경과에 대해 계속적으로 설명하여 지지할 필요가 있다. 그리고 부모가 방문할 때에는 애착과정을 증진시키기 위해 안대를 제거해주고, 시각적, 청각적 자극이 매우 필요하다는 것을 설명한다.8. 노00아기의 황달 진행과정4/18(금)4/19(토)4/20(일)4/21(월)4/22(화)4/23(수)- totalbilirubin12.3- directbilirubin0.8- 광선요법시작함- 얼굴과공막에icteric한노란색- 직접관찰하지못함- totalbilirubin 9.3- 광선요법keep(EMR기록)- 얼굴과공막에Icteric한노란색- 직접관찰하지못함- totalbilirubin 6.4- 광선요법stop(EMR기록)- 얼굴과공막에Icteric한노란색- 검사결과없음- 광선요법을받지 않음- 얼굴과공막에icteric한노란색- 얼굴과공막에Icteric한노란색- totalbilirubin 3.4- directbilirubin 0.6- 광선요법을받지 않음- 얼굴과전신이pinkish- 검사결과없음- 광선요법을받지 않음- 얼굴과전신이pinkishC.간호과정1. 우선순위①Maslow의 욕구체계를 사용할 수 있다.생리적 욕구>안정과 안전>사랑과 소속>자긍심>자아실현 문제 순②다른 문제의 원인이 되는 문제에 최우선 순위를 둔다.③우선순위 설정에 영향을 미칠 수 있는 다섯 가지 요인을 잘 이해한다.순위진단선정 이유1감염 위험성-생명을 위협할 위험이 있는 문제-전체적인 상황에 최우선 문제2손상 위험성-생명을 위협할 위험이 있는 문제3지식부족-안정과 안전에 관련된 다.

의/약학| 2016.11.20| 17페이지| 3,000원| 조회(839)

아동간호학, 황달, 간호진단, 케이스, 신생아실, 간호과정, 고빌리루빈혈증, 핵황달, 특수파트

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뇌신경검사 과제

뇌 활동의 생리적 기전1)뇌혈류량의 변화뇌조직의 혈액 공급은 내경동맥에 의함.뇌로 가는 혈액량은 C.O의 17%뇌혈압은 50~150mmHg(주로 전신 동맥압에 의해 결정.)2)뇌혈관의 자동조절에 영향을 미치는 것뇌관류압(CPP)=평균 동맥압(MAP)-두개내압(ICP)PaO2,PaCO2의 변화3)산소소모량(요구량)소모량이 증가하는때(공급이 필요함): 체온이 40℃이상일 때,소모량이 감소하는 때: 체온이 35℃이하일 때, 마취와 혼수상태일 때, 호흡손상, 저혈압,두개내압 상승, 혈관손상/경련/압박뇌혈류 PaCO2 증가 --->(혈관확장)--->혈류과다, 산소 공급불충분 ---> (뇌압상승, 대사성 산증)4)Blood-Brain Barrier의 영향선택적 투과: 혈관 내피층의 단단한 융합막으로 인함.=>포도당, 물, 이산화탄소의 확산은 촉진/ 단백질을 비롯한 많은 활성물질의 통과는 허용하지 않음.태아와 신생아의 BBB는 모든 물질에 대해 투과적임.정상 BBB 에서 투과되는 것은? 포도당, 물, 이산화탄소뇌-혈관을 파괴시키는 상황은? 뇌혈관이 확장(고혈압, 과탄산혈증, 저산소증, 산증), 고삼투성 용액(혈관내피를 수축시키고 혈관 접합부확장을 야기)=>BBB의 기능 감소 및 방해5)두개내압 : ICP 유지를 위한 보상기전이 상실되면 뇌압이 상승한다.두개내압을 유지하기위한 보상기전 예혈액량 감소, CSF 생산 감소, CSF 흡수증가, 세포내액과 외액의 이동으로 인한 뇌 크기의 감소신경학적 상태의 평가1)신체검진: 머리크기와 모양의 관찰, 자발적인 움직임, 반사작용과 감각반응의 관찰, 자세의 굴곡 및 신전, 근긴장도관찰, 움직임의 대칭성 평가, 영아의 울음소리, 비정상적인 호흡주기, 눈의 움직임, 걸음걸이 등2)혼수상태의 사정: GCSGCS 항목들 : 눈뜨기, 언어반응, 운동반응/ 아동용: 웃음, 울음. 상호작용을 언어반응 대신 평가.3)활력징후의 변화호흡 증가: 대사성 산증, 살리실산 중독, 간성혼수, 라이증후군,연수 내 호흡중추의 비정상적 자극=> 깊고 빠른 호흡감소: 발작이 일어난 후, 진정제복용, 뇌 감염으로 인한 깊은 수면 시.=>느리고 깊은 호흡진정제, 마약=>느리고 얕은 호흡4)반사 검사동공확대 : 간질발작 후(한쪽 눈에만 나타남), 크게 확대되고 고정된 동공은 천막을 통해 탈출된 뇌의 압박으로 인해 2차적으로 발생한 제3신경(동안신경)마비, 확대되고 무반응의 동공은 저체온증, 무산소증, 허혈, atropine.중독, 산동제 점적동공축소: 아편제제나 barbiturate중독, 뇌간의 기능장애동공의 고정: 동공이 한쪽만 고정된 경우는 같은 쪽에 병소가 있음을 의미, 양측 동공이 5분이상 고정되면 뇌간의 손상을 의미인형의 눈 방법: 아동의 머리를 한쪽으로 빠르게 회전하였다가 다른 방향으로 돌리면서 눈의 움직임을 사정하는 방법.해석방법: 눈 운동에 대한 뇌간 중추가 정상이면 머리를 돌리는 반대방향으로 눈의 움직임이 양쪽 눈이 같이 작용함.정상반응이 일어나지 않는 경우- 뇌간, 3번뇌신경의 기능장애를 의미함.Caloric test (온도 안진 검사)=oculovestibular response(안구전정반응) 방법:침대머리를 30정도 상승시킨 상태에서 외이도에 얼음물 10ml를 20초간 주입함으로 알아봄. => 이 검사로 양측 눈이 자극 방향으로 움직이면 정상임.뇌교 중추에 장애가 있는 경우 반응 없음.decelebtate po(제뇌-신전): 중뇌수준의 장애나 뇌간의 병변이 있을 때 나타남.전형적인 신전자세는 팔과 다리의 강직된 신전과 회내, 손목과 손가락의 굴국, 꽉 다문 턱, 신전된 목, 등이 활처럼 휘는 것이 특징임.decorticoid po(제피질-굴곡):뇌 피질의 심한 장애나 뇌간 위 피질경로에 병변이 있을 때 나타남.전형적인 굴곡자세는 양팔을 안쪽으로 단단히 몸에 부착하여 견고하게 굴곡, 팔꿈치, 손목, 손가락도 굴곡, 하지에서는 발바닥 굴곡, 다리는 신전, 안쪽으로 회전=>미세한 경련이나 강한 근육경직의 가능성이 있음.Kernig sign & Brudzinski sign4)원시반사(primitive reflex)의 유무(1)sucking reflex시작자세: 모든 자세에서 가능검사자극: 입 안에 촉각 자극결과: -: 반응 없음. +: 반사적으로 입속으로 들어온 것을 강하게 빠는 반응을 보임.=>출생 후 3개월까지 양성반응은 normal(2)rooting reflex시작자세: 모든 자세에서 가능검사자극: 입술 주위를 두드림.결과: -: 반응없음.+: 두드린 쪽을 향해 고개가 반사적으로 돌아감.

의/약학| 2016.11.20| 4페이지| 3,000원| 조회(182)

아동간호학, 뇌, 뇌신경검사, 뇌검사

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Case Study - NSVD

1)일반적 사항이름: 나이: 성별: F입원일: 결혼상태: 기혼 교육정도: 고졸직업: 종교: 경제상태: 중동거가족: 혈액형: B+2)과거 건강력임신 및 출산에 영향을 미치는 질병의 과거력: 첫째아이 임신당시(2014년) GDM (gestational diabetes mellitus) 진단,현재 GDM(입원당시 BST: 64), preeclampsia, IUGR사고 및 상해 수술 경험: X시댁이나 친정 식구 중 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병여부 : X현재 GDM, HTN이 있어서 유도분만을 위해 입원함.3)과거 임신관련정보월경력초경: 14세 주기: 29~30일 기간: 6일 양: 보통 기타이상여부: 없음.G-T-P-A-L: 2-2-0-0-2분만력2014년도, 39주+5weeks, NSVD로 남자아이(3.3kg) 출생, 현재 상태 건강하며 모유수유(2개월) 하였음.과거 출산 관련 문제점-과거 임신 중 불편감은 어떤 것이 있는가?:변비가 심했었고 첫째당시 생긴 치질이 현재까지 지속됨.-과거 분만 중 문제점은 없었는가?:진통을 오랜 시간동안 해서 육체적으로 지침.-과거 산욕기 중 합병증은 없었는가?:없음.-유산 경험이 있다면 그 이유는 무엇인가?:유산경험 없음.4)현 임신관련 정보(1)입원 시 상태키: 162cm 몸무게: 68kg(임신 전)/ 78kg (임신 중)/ 74kg(출산 후)혈압: 130/80mmHg LMP:2015.03.27EDC:2015.12.04 임신주수: 37+3weeks첫 태동: 15주 정도 이슬여부: ㅡ 파막여부: ㅡ 자궁수축상태: ㅡ(2)산과검진자궁저부높이(H.O.F): 29cm 복부둘레:77cm 선진부: 두위 태향: ROA태아심음: 113회/min 입원 시 경부거상(cervical effacement): 0%입원 시 경관개대(cervix dilation): 0% 입원 시 태아하강(station): -4(3)임상검사검체항목결과참고치판정11/16EDTA bloodhemoglobulin12.612.0~16.0(g/dl)-WBC6.944.0~ 10. 없으며 눈동자가 선명하고 초점이 잘 맞음.-귀: 정상임.-코: 정상임.-입: 타액, 점막 모두 정상이며 약간 건조해보임.-목: 결절은 없으며 부종도 없음.-등: 정상임.-가슴: 유륜이 커져있고 유즙은 분비되지 않으나 손으로 압박을 가하면 한 방울 정도 살짝 나오며 모유가 잘나오는 편이 아님.-복부: 임신선은 선명하지 않으나 약하게 있으며 태아의 운동도 활발하며 평균 심박 수는 115회/min정도임. 산모가 앙와위로 장시간 누워있으면 최하 96회/min까지 하락함.-생식기: 경산부임에도 불구하고 대음순, 소음순이 좌우대칭을 이루고 분비물은 흘러나오지는 않으나 내진 시에 손가락에 점액질이 묻어나옴. 항문은 외치질로 인해 점막이 1cm정도 돌출되어 있음.-하지: 부종, 정맥류 모두 없으며 증가한 체중으로 인해 튼 살이 곳곳에 있음.6)분만 1기의 진행과정분만 진행시간: 오후 1시00분~6시03분 ( 총5시간 3분)effacement(%)10cm♥floating9♥-48♥-37-26♥-1504♥132231cmdilatation♥♥4station분만경과시간1hr23456hr자궁수축간격7~8분6~7분4~3분2~3분자궁수축기간30초40초40~60초60~70초자궁수축강도50mmHg강함매우 강함분만 1기 기록지태아심음은 활동기 때 97회/min까지 감소함.분만 중 투약 유무와 처치ENEMA, DEMEROL, OXYTOCIN, 관장, 내진, V/S, 심호흡격려, 체위변경, 삭모, NST산모의 반응과 욕구-분만 진행정도에 따른 산모의 태도는 점차 어떠합니까?: 진통이 시작되면 앙와위로 누워있기를 힘들어하고 무릎을 세우고 통증을 호소하지만 큰소리로 호소하지 않으며 교육한 심호흡 방법대로 심호흡을 하려고 노력함. 수축이 지나간 후엔 다시 안정을 찾음.-분만 진행 중 산모의 요구는 무엇입니까?:이행기로 갈수록 점점 대변을 보고 싶다고 호소함.( bearing down)분만 1기 동안 산모에게 제공한 간호와 근거를 제시하시오.간호근거관장(enema)15.11.16 2pm Dulcola증이 완화됨.산소공급과호흡과 지속적인 앙와위로 인해 태아에게 충분한 산소가 공급되지 않아 태아심박동수가 97회/min까지 떨어져 8L/min을 공급함.:부적절한 호흡으로 호흡성 알칼리증을 호소할 수 있음으로 예방차원에서 산소를 공급함으로써 산모와 태아에게 안정을 도모함.회음부 삭모15.11.16 2pm 불두덩이 부분을 제외한 질구 주변을 삭모함.:분만 시에 질구로 나오는 태아의 선진부를 정확히 확인하기 위함과 분만과 회음절개 시 감염예방을 위해 실시함.배뇨간호3시간마다 화장실을 가서 배뇨할 것을 교육하고 격려함. 인공도뇨는 삽입하지 않음.:팽만된 방광은 자궁 수축을 방해하고 태아가 하강하는데 방해가 됨으로 별다른 문제가 없으면 자연배뇨를 격려함.NST지속적으로 NST를 측정함으로써 태아의 자궁수축에 대한 반응과 태아 심박동수를 확인하여 문제 시 즉각적인 간호를 제공할 수 있음.힘주기 교육분만 2기에 대비하여 미리 힘주는 것을 교육함. 분만 시에 힘을 주라는 지시가 있으면 힘을 주되 7초 이상 힘을 주는 것은 안된다는 것을 설명하고 힘은 얼굴이 아닌 아래쪽에 힘을 줘야함을 교육함. 턱을 최대한 가슴으로 붙여야함을 설명함.분만 준비delivery set 와 신생아 간호 set를 분만실에 미리 준비시켜놓고 infant warmer기도 작동여부를 확인하였고 담당의사에게 미리 연락을 함.:경산부임으로 분만진행과정이 빠르기 때문에 미리 준비를 해놔야하고 안전한 출산과 태아에게 최대한 적은 자극을 주기 위해 infant warmer를 준비하여야 함.7)분만 2기의 진행과정분만 진행 시간: 오후 6시03분~6시 13분 (총 10 분소요)진행 정도자궁수축(빈도, 강도, 기간): 2분 간격, 60~70초 기간, 강도는 매우 강함.분만 2기의 산모의 상태와 반응( 분만 2기 시작의 징후와 행동)1기의 이행기보다 bearing down이 강해졌으며 혈액성 이슬이 다량 배출 되고 회음부가 팽륜됨.회음절개마취방법: 국소마취(lidocain) 형태: RML(우측 중측방) 열상여부:2도분려가 있음으로 무기폐나 폐렴을 방지하기 위해 흡인함.제대간호제대를 자르고 cord clip으로 집은 다음 2artery와 1vein을 확인함.: 제와위 1cm 정도 지점에 clip으로 묶어주어서 감염과 출혈의 위험성을 차단함.APGAR score측정아기가 태어난 후 1분과 5분에 5가지를 측정하여 점수를 측정함. 1분-8점, 5분-9점:심박동, 호흡노력, 근육긴장도, 반응, 피부색을 확인함. 1분은 즉각적인 생존여부를 파악할 수 있고 5분은 장기적인 생존여부를 파악할 수 있음.체온관리만출 후 즉시 infant warmer로 옮겨 체온이 떨어지는 것을 막음. 기화열차단을 위해 몸을 닦아줌.:신생아는 체표 면적이 넓어 체온손실이 잘 일어나기 때문에 즉시 미리 데워놓은 곳으로 옮겨 체온손실을 막음. 간호가 끝난 뒤 이불 포로 잘 감싸주어 신생아실로 옮김.모아애착관계증진산모에게 아기를 보여주고 잠깐 젖물림을 실시함.:아기를 보여줌으로써 산모의 안도감이 향상되고 모아애착관계를 증진시켜줌.신생아에게 제공한 간호와 근거를 제시하시오8)분만 3기 진행과정분만 진행 시간: 오후 6시 13분~ 6시18분( 총 5분 )태반의 박리-만출시 방법: 자연박리 만출형태: schultze mode 결손유무: x 태반무게: 410g분만 3기 동안 산모에게 제공한 간호와 근거를 제시하시오.간호근거태반 관찰태반의 외양과 무게를 사정함. (외양: 정상, 무게: 410g):태반의 결손유무를 파악하는 것으로 자궁 내에 태반이 남아있게 되면 출혈과 이완의 원인이 됨.회음봉합술분만 2기에 우측 정측방으로 절제한 회음을 봉합함.:출혈예방 목적으로 흡수봉합사로 봉합.9)분만 4기의 진행과정분만 진행 시간: 6시 20분~산모의 상태분만 후경과시간자궁수축상태/ 저부높이오로 / 출혈활력징후회음절개 부위배뇨15분 후제와/수축상태 양호mild130/80-76-19-37.5약한 발적.30분 후제와/수축상태 양호mild130/80-72-20-37.5..1시간 후제와/수축상태 양호x130/80-75-20-37.0.분만2려함.:팽만된 방광은 자궁수축을 방해할 뿐만 아니라 산모에게 지속적인 불편감을 주며 또한 열상으로 인해 감염의 위험성이 있음.10) 약물almagel tab 500mg용량/ 용법1일 4회, 식후 1~2시간 및 취침시에 씹어서 경구투여.효능 / 효과속쓰림 예방부작용 / 주의사항설사, 정해진 용법과 용량을 잘지켜야함.aclofen tab 100mg용량/ 용법1일 2회, 12시간마다 경구투여.효능 / 효과해열, 진통 소염제부작용 / 주의사항소화성 궤양, 출혈이 있는 환자에게는 금기, 드물게 아나필락시스쇼크가 나타남.colclean s 133ml용량/ 용법133ml 관장효능 / 효과변비, 하제부작용 / 주의사항의사의 지시 없이는 투여하지 말 것. 3세 이하 영아에게는 금기.신부전이 있는 환자에게는 신중히 투여할 것.acopex inj 2g용량/ 용법6~8시간 정맥주사.효능 / 효과그람 음성균에 작용. 자궁내막염 치료및 예방부작용 / 주의사항페니실린 또는 세팔로스포린계에 과민반응 환자 ,전염단핵구증 환자, 리도카인 또는 아닐리드 국소마취제에 대해 과민반응의 병력이 있는 환자에게는 금기, 혈전성 정맥염이 일어날 수 있음.hartman 1000ml용량/ 용법보통 성인 1회 500~1,000mL를 점적 정맥주사, 투여속도는 시간당 300~500mL(분당 75~120방울),투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감함.효능 / 효과그람 음성균에 작용. 자궁내막염 치료 및 예방부작용 / 주의사항젖산혈증 환자, 수분과다상태 환자, 고나트륨혈증 환자에게는 금기. 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종이 일어날 수 있음.oxyton 5IU용량/ 용법분만유도-1회에 5~10IU를 희석시켜 정맥투여.효능 / 효과분만유도, 진통미약, 분만 후 출혈, 이완성자궁출혈, 자궁퇴축부전, 유산, 인공임신 중절에 자궁수축제로 적용.부작용 / 주의사항서맥, 부정맥, 저혈압, 오심구토, 자궁 파열, 태아서맥 등11)산부의 간호과정간호진단모유수유와 관련된 지식부족주관적 자료(SD)“모유

의/약학| 2016.11.20| 12페이지| 3,000원| 조회(159)

모성간호학, 분만, 간호진단, 케이스, 분만실, 간호과정, 자연분만, NSVD

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지역실습- 가족대상 case study

□ 자료수집-건강면접 조사표신장체중BMI혈압혈당CholTGHDLLDL150cm40kg17.7150/80mmHg공복식후HbAIC....194mg/dl247mg/dl.-가족평가1.가족구조 및 체계 유지? 불완전한 가족구조-독거 / 부적절한 재정-수입의 부족2.상호작용 및 교류? 결속력부족-가족 간의 친화감 부족 / 가족갈등-부모자녀갈등 / 사회적 고립-낮은 가족 접촉3.지지? 지지부족-지지 자원부족 / 가족 애착의 불균형-소외된 가족4.대처와 대응? 부적절한 대처-문제해결능력 부족 / 무기력5.건강관리? 부적절한 질병관리- 질병치료의 지연, 부적절한 추후관리 / 부적절한 생활양식-부적절한 식습관, 운동, 휴식, 수면 / 부적절한 건강관리- 예방행위부족6.환경주거? 부적절한 주거환경-생활공간 부족, 난방, 채광, 환기 등 불량 / 부적절한 가정위생관리-부엌, 음식물 저장 등 위생관리 불량-건강행태(19세 이상)1.지금까지 살아오는 동안 피운 담배의 양은 총 얼마나 됩니까?=피운 적 업음1.지금까지 살아오면서 1잔 이상의 술을 마신 적이 있습니까?=술을 마셔본 적 없음1.지난 일주일동안 평소보다 몸이 매우 힘들거나 숨이 많이 가쁜 격렬한 신체활동을 10분 이상 한날은 며칠 입니까?=전혀 하지 않음.1.본인의 건강은 대체로 어떠하다고 생각하십니까?=매우 좋음 / 좋음 / 보통 / 나쁨 / 매우 나쁨1.현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼십니까?=별로 불편하지 않다2.어제 귀하께서 잇솔질 한 시기를 모두 말씀해주십시오.=저녁식사 직후3.지난 1년 동안 잇몸에서 피가 나거나 치아와 입안에 통증을 경험한 적이 있었습니까?=가끔 있었음4.최근 1년 동안, 치과진료가 필요하다고 생각하였으나 진료를 받지 못한 적이 있습니까?=예(거동이 불편해서)1.지난 2일 매끼 식사를 하셨습니까? =X-건강검진(19세 이상)1.(만 40세 이상) 위암검사 = 2년 이상2.(만 50세 이상) 대장암검사 = 5년 이상 10년 미만3.(만 40세 이상) A형, .(만 40세 이상) 간암검사 = 한 번도 검사 받은 적 없음5.(만 40세 이상 여성) 유방암검사 = 2년 이상6.(만 30세 이상 여성) 자궁경부암검사 = 2년 이상-만성병 이환(19세 이상)1.고혈압을 의사에게 진단받으셨습니까? = 그렇다 = 현재 약물치료 중2.당뇨병을 의사에게 진단받으셨습니까? = 아니다3.뇌졸중을 의사에게 진단받으셨습니까? = 아니다4.암을 의사에게 진단받으셨습니까? = 그렇다 = 위암 = 2013년7월 위절제술5.관절염을 의사에게 진단 받으셨습니까? = 아니다6.요실금을 의사에게 진단받으셨습니까? = 아니다7.알코올 중독을 의사에게 진단 받으셨습니까? = 아니다-기초측정표(65세 이상 노인)질문내용예아니오1버스나 지하철(전철) 등, 교통수단을 이용해서 혼자 외출할 수 있습니까?∨2슈퍼마켓이나 동네가게에서 잘못이나 실수없이 제대로 생필품을 구입합니까?(주문배달의 경우는 아니오)∨3은행이나 농협, 우체국 등에서 예, 적금 등의 금전관리를 스스로 하고 있습니까?(타인이 해주면 아니오)∨4이웃이나 친구의 집에 마실하러 다닙니까?(가족이나 친척 집 제외)∨5가족이나 친구에게 생활상의 문제에 대해 상담이나 조언을 해줍니까?(전화를 통한 상담조언도 포함)∨6계단 손잡이나 벽을 짚지 않고 계단을 올라갑니까?(처음부터 습관적으로 잡는 경우는 아니오이고 올라가는 중간, 중간에 잡는 경우는 예)∨7의자에 앉은 상태에서 부축이나 지팡이 없이 일어납니까?∨815분 정도 쉬지 않고 걸어다닙니까?(실내/외를 불문)∨9지난 1년간에 넘어진 적이 있습니까?(미끄러지거나 걸려서)∨10넘어지는 것에 대한 걱정이나 염려가 큽니까?∨11지난 6개월간 몸무게가 2~3kg 이상 빠졌습니까?(고의적인 체중감량은 제외함)∨12BMI지수가 18.5미만인가?∨13지난 6개월 전에 비해 딱딱한 음식을 먹기 어려워졌습니까?∨14음료수나 국물을 드실 때에 목이 멘 적(삼키기 어려움)이 있습니까?∨15자주 입이 말라서 신경이 쓰입니까?∨161주일에 한번 이상 외출(나들이)를 합니까?(18주위사람이 ‘항상 똑같은 말을 되풀이 한다’ 등, 건망증이 있다는 말을 듣습니까?(건망증인 있어도 그런 말을 듣지 않으면 아니오)∨19혼자서 전화를 걸 수 있습니까?(누군가 걸어주면 아니오)∨20오늘이 몇 월, 며칠인지 모를 때가 있습니까?∨21(최근 2주간)매사에 의욕이 없다.∨22(최근 2주간)지금까지 즐겨왔던 취미가 싫증났다.(그래서 그만둔 경우도 예)∨23(최근 2주간)예전에는 쉽게 했던 일들이 이제는 어려워서 겁이 난다.∨24(최근 2주간)자신이 쓸모있는 사람이라고 생각하지 않는다.∨25(최근 2주간)아무 이유도 없이 피곤함을 느낀다.∨26현재 앓고 있는 질병에 모두 체크고혈압당뇨뇌졸중관절염요실금암심장질환만성호흡기질환∨∨∨∨∨27감각기능 구분그렇다아니다낮은 시력으로 인해 일상생활에서 어려움을 경험하고 있습니까?∨낮은 청력으로 인해 일상생활에서 어려움을 경험하고 있습니까?∨28체력측정몇 초의자에서 일어나 빠른 걸음으로 돌아오기측정불가=기초측정표 결과 처리*1~25문항(음영이 표시된 경우)은 각 1점, 26번은 하나 이상의 질병을 등록하면 무조건 2점, 질병이 없으면 0점, 27번은 그렇다 응답에 각 1점, 28번은 2점*0~3: 건강군, 4~12점: 고위험 허약노인, 13점 이상: 허약군, 4~12점 일 경우 동사업 관리 대상= 총 37점으로 동 사업 관리 대상임.-일상생활 수행 능력(ADL+IADL)측정 결과 모두 ‘도움이 필요하다’로 나옴.-기억력 테스트 결과 10점/30점으로 인지능력이 저하된 상태임.-노인 우울 검사(65세 이상 노인)* 질문이 최근 1주일 동안의 기분과 일치하면 ‘예’ 그렇지 않으면 ‘아니오’에 동그라미 하세요내용예아니오1자신의 삶에 만족하십니까?∨2지금까지 해온 일이나 흥미가 있었던 일을 그만두었습니까?∨3자신의 삶이 허무하다고 느끼십니까?∨4지루하다고 느끼는 일이 자주 있습니까?∨5보통 기분이 좋은 편입니까?∨6자신에게 어떤 좋지 않은 일이 일어날지도 모른다는 불안이 있습니까?∨7항상 행복하다고 느끼고 있습니까?∨8자신이 는 것을 더 좋아하십니까?∨10다른 사람보다 기억력이 떨어졌다고 느끼십니까?∨11지금 살고 있는 것이 멋지다고 생각하십니까?∨12자신의 현재 상태는 전혀 무가치하다고 느끼십니까?∨13당신은 활력이 넘친다고 느끼십니까?∨14지금 당신의 상황은 희망이 없는 것으로 느끼십니까?∨15다른 사람들은 당신보다 더 여유로운 생활을 하고 있다고 생각하십니까?∨=검사결과음영에 있는 부분에 체크될 경우 1점으로 하여 0~4점: 정상, 5~9: 경증우울, 10~15:중증우울=대상자는 15/15점 만점으로 중증우울에 해당함.-구강건강(65세 이상 노인)1.스스로 생각하실 때 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까?=나쁨2.바르게 칫솔질하는 방법에 대한 설명을 들은 적이 있습니까?=아니오3.틀니를 착용하고 있습니까?=아니오4.치아갯수=10~19개-전체적인 건강력 및 일반적인 상태? 고혈압 진단 - 현재 약물 복용 중? 교통사고 후유증 - 왼쪽 다리 통증? 요실금 - 진단X? 2013년 7월 위암진단을 받고 위절제술을 받음.? 영양상태 불균형이 우려됨(1일 1식도 하지 않음)? 거동이 불편하고 우울정도가 높음.? 인지능력이 많이 저하된 상태이며 15.09.02 방문 이후 아들과 연락 후에 길병원에 입원하심.□ 간호진단(Omaha)영역문제증상 / 증후원인/ 관련요인간호과정 적용Ⅰ.환경3.주거6)위험한 물건의부적절한 보관전기 밥솥을 화장실에 연결하여 사용하고 밥이 없어도 밥솥의 전원을 항상 연결해놓고 있음. 고로 감전과, 합선의 위험이 있음.11.정신적 안정1)슬픔 / 무기력/ 무가치“하루 빨리 죽어야지”, “살아서 뭐해”라는 말씀을 자주하심.독거노인 가정이여서 혼자 있는 시간이 많아 말할 상대가 없어 우울의 정도가 높음.Ⅲ.생리적21.인지2)지남력장애기억력 테스트 중 현재 년도를 묻는 응답에 1995년도라고 답을 함.3)최근 기억력제한식사를 언제했는지 기억을못하시고 아들에게 전화를 걸고도 기억하지 못함.22.통증1)불편감 / 동통의 표현과거의 교통사고 후유증으로 인 근육 골격8)균형감 저하앉아계시다 일어나실 때 주변 사람의 부축이 없으면 넘어지심.∨9)걸음걸이 / 보행불안정다리 통증과 균형감 저하로 보행이 불안정하며 걸음걸이도 안정하지 못함.10)이동곤란통증과 균형감 저하로 전화가 울려도 전화를 받으러 움직이지 못함.30.배뇨기능3)요실금하루에 몇 번씩 바지를 갈아입으시고 적은 양이 아니라 다량으로 소변을 조절하지 못함.Ⅳ.건강관련35.영양2)저체중:성인 BMI 18.5%이하신장 150c, 체중40kg으로 BMI가 17%로 저체중임.∨5)불균형적인 식이하루에 한 끼조차 제대로 드시지 않으시며 아들이 방문하여 음식을 줄 때 까지 굶음.9)음식을 사거나준비할 수 없음거동이 불편하여 식사를 차릴 수없음.38.개인위생1)의복세탁 곤란요실금으로 인해 많은 양의 빨래가 생기지만 거동이 불편함으로 세탁 불가능.2)목욕 곤란거동이 불편하여 화장실을 갈 수 없으며 행여 화장실에서 넘어질 경우가 있어 현재 목욕을 하신지 오래된 상태.3)배변행위 곤란거동이 불편하여 화장실을 갈 수 없어 요강을 사용하시며 소변은 요실금으로 인해 정상적인 배변행위를 할 수 없는 상태이고, 대변 역시 오랫동안 드신 음식물이 없어 변을 보신지 오래된 상황임.□ 간호과정1영역Ⅲ.생리적문제25.신경 근육 골격증상 / 징후균형감 저하, 보행불안정, 이동곤란주관적 자료(SD)? “움직일 수가 없어. 일어났다가 넘어질까 두렵고 어지러워서 도통 못 걸어...”객관적 자료(OD)? 과거 교통사고 후유증으로 왼쪽 다리 통증을 호소함.? 일상생활 수행능력(ADL+IADL)에서 모두 도움이 필요하다로 나옴.? 방문 간호 중 전화가 울려도 전화기가 있는 곳 까지 갈 수가 없어 전화를 받을 수 없으며 제대로 걷지 못하여 휘청거림.? 다리가 아프고 제대로 걷지 못하여서 음식을 먹지도 못하며 집안일도 손을 댈 수가 없음.간호목표단기목표(현재~1개월)? 실내에서 지팡이와 같은 보조기구를 사용하여 움직임이 가능해진다? 아파트 단지 내의 공원에서 보조기구를 사용하여 15분~20분정도의 걷기 진한다.

의/약학| 2016.11.20| 8페이지| 3,000원| 조회(211)

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