"환자 안전 근본원인분석"의 검색결과 입니다.

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환자안전관리 근본원인분석 QPS 연간계획서 투약 FMEA QI활동사례 스위스치즈모형 환자안전간호사례

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"환자 안전 근본원인분석" 검색결과 1-20 / 1,299건

간호관리학 환자안전사고 근본원인분석

환자안전사고 근본원인분석- 00 병동 -실습기간학교/학과분반/실습조교수님제출일학번이름1. 근본원인분석의 준비단계00월 00일 뇌졸중 집중치료실에 cerebellar ... 으면서 환자의 불편하다는 말을 흘려들었기 때문에 출혈까지 발생했다고 생각한다.3. 근본원인 규명환자 안전사건 발생의 이해를 위해 스위스 치즈모형을 그려가며 분석을 해보았다.근접원인에 따라 ... 보다 더 길게 지혈하게 되었다.2. 근접원인 규명해당 위해사건이 발생한 원인은 대상자가 섬망 환자라는 것을 고려하지 못한 점이다. 섬망환자는 입원 후 낙상, 자살, 자해, 상해 등

리포트 | 3페이지 | 1,000원 | 등록일 2025.03.01

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[간호관리학실습] 환자안전근본 원인분석

간호관리학실습 환자안전근본 원인분석**** 시나리오수혈을 위해 환자의 혈액을 채취하는 과정에서 환자확인을 누락하여 이름이 비슷한 타 환자의 혈액을 채취함. 타 환자의 혈액과 수혈 ... 산소포화도 감소로 사망함2. 근접원인 규명 단계(flow chart)3. 근본원인 규명 단계(fish bone)4. 개선활동의 설계 및 도입 단계개선활동수행자환자안전사고 인식 강화 ... 중단 및 보류하였으나, 지속적인 혈압 및 산소포화도 감소로 사망함.1. 근본원인분석 준비단계1) 근본원인분석팀원심장내과 주치의, 심장내과 담당의, 인턴장, 응급의료센터, 혈액은행

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 4페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.12.27

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환자 안전 근본원인분석-self extubation

개선활동 과제(근본원인분석) 문제 정의 환자의 기관내 삽관이 비계회적으로 발관되었다 발생일시 20OO년 O월 O일 발생장소 중환자실 환자 성명 정OO 환자등록번호 ... 적용 시 느슨하게 적용됨 3. 근본원인 찾기 ※ 근접원인에서 원인의 기반이 되는 이유를 더 이상 찾을 수 없을 때까지 질문하여 근본원인을 찾아보세요. 근접원인 Why Why 근본 ... 계획 및 실행 ※ 근본원인을 해결하기 위한 개선전략을 계획하여 보세요. 근본원인 개선전략 담당자 시행시기 효과측정 기관 내 삽관 고정에 대한 인지 부족 부서교육 교육팀 1개월

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 5페이지 | 3,000원 | 등록일 2021.04.18 | 수정일 2025.03.26

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간호관리학/환자안전사례 근본원인분석 보고서

목차I. 서론II. 본론1. 환자안전관련 사례2. 근본원인분석을 적용한 사례의 원인3. 스위스 치즈모형으로 나타낸 사례 예방대책(방어체계)4. 환자안전1) QI활동 사례 소개2 ... 하도록 유도하고, 보고에 대한 적절한 대응체계를 구축하는 것이 필요하다. 아주 작은 오류라도 보고하도록 체계적으로 분석하여 근본원인을 찾아 시스템을 개선하는 것이 환자안전사건 ... 보고체계의 핵심이다.본 보고서는 실제 환자안전과 관련된 사례를 바탕으로 근본원인 분석을 적용하여 사례의 근본원인을 파악하고, 이를 스위스 치즈 모형으로 예방 대책을 시각화하여 시스템

리포트 | 9페이지 | 2,000원 | 등록일 2025.01.25 | 수정일 2025.03.09

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[간호관리학]환자안전관리, 물고기 뼈 그림(fishbone chart), 인과관계도, 환자안전 개선활동

투약함.결과새벽 1시 환자가 기운 없다고 호소하며 식은땀을 흘려BST 측정 결과 58mg/dLRI 5단위가 아니라 51단위가 혼합되었음을 알고 수액을 제거함.근접원인 분석환자요인65 ... 한 약물사용지침 개발한다. - 투약안전사고에 대한 원인분석 및 안전사고 원인에 따른 개선전략을 수립한다.2. 전산 시스템에서 오해 소지를 없애는 방안을 구축한다.3. 정확한 의사소통 ... 환자안전관리문제 확인입원65세 남자 입원 좌측마비좌측마비, 두통 증상을 호소지주막하 출혈을 진단받고 입원사건 발생RI 5IU를 5단위가 아닌 51단위로 착각한 간호사가 잘 못

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 4페이지 | 1,500원 | 등록일 2021.05.29 | 수정일 2021.06.27

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환자안전관리

04:00 환자 뛰쳐나오며 쓰러짐기도삽관 시행하였으나 심한 부종으로 인해 실패기도삽관 2차 시도 성공이미 뇌손상 입어 식물인간됨근접원인 분석구분내용- 왜 일어났는가?- 가장 근접 ... 할 수 있는 환경요인- 환자에 대한 자세한 관찰과 공유가 모자람- 간호사가 의사오더를 부족하게 수행함- 의사의 상황대처 능력 부족제어할 수 없는 환경요인- 인력부족근본원인 규명개선 ... 환자보호자 없는 상황사건 발생수면 중 요의를 느끼고 깨어남화장실 가다가 낙상함결과왼쪽 손 찰과상, 얼굴 타박상x-ray 결과 상 골절 없음운동장애 없음근접원인 분석인적요인- 환자

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 4페이지 | 1,000원 | 등록일 2021.05.31

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[A+자료] 환자안전 관련 사례 보고서

사례의 원인을 근본 원인 분석을 적용 하여 설명하고자 한다.‧ 둘째, 환자 안전 사고 사례를 예방하기 위한 방어체계를 스위스 치즈 모형을 통해 나타내, 환자 안전을 위한 활동 ... 으로 높은 빈도수를 차지하게 되었다. 이러한 환자안 전사고의 발생 원인으로는 처리과정의 복잡성 증가, 변화의 증가, 정보의 과잉, 환자의 중증 도나 취약성 등이 있다.따라서 환자안전 ... 사고의 근원적 원인을 파악하여 유사 사고를 예방하고 환자안전 관리 체 계를 강화를 위한 대책을 개발할 필요가 있다.2) 연구 목적‧ 첫째, 본 연구는 환자안전 관련 사례를 제시한 후

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 11페이지 | 5,000원 | 등록일 2025.10.28

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[간호관리] 환자안전관리(+인과관계도)

함.[ 환경요인 ]- 간호사 부족으로 인한 업무량 과다근본원인 규명개선활동 설계개선 활동계획NO활동계획구체적인 실행계획#1환자 안전문화 형성- 입원 팔찌 확인 및 개방성 질문 ... - 투약안전사고에 대한 원인 분석 및 안전사고원인에 따른 개선전략을 수립함.- 전산 시스템에서 오해 소지를 없애는 방안을 구축함.- 정확한 의사소통의 도구를 마련함.- 약물 사용 시 ... 6) 환자안전관리문제 확인[ 입원 ]- 65세 남자, 좌측마비, 두통 호소 → 낙상 고위험군- 지주막하 출혈을 진단받고 입원함.[ 사건 발생 ]- RI 5IU를 5단위가 아닌

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 4페이지 | 1,500원 | 등록일 2021.04.19

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낙상 RCA 보고서(회의록 포함) - 의료기관 인증평가

2025년 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서 결 재 QPS 위원회 전담자 위원장 2025. 06 05. 00요양병원 QPS실 목 차 Ⅰ. RCA 개요 1. 추진 ... 근거 2. 환자안전분석방법 3. 근본원인분석이란? Ⅱ. RCA 일정 Ⅲ. RCA 활동 　1. 환자안전사고 보고서 2. 근본원인분석 준비 　3. 환자안전사고 발생 단계 분석하기 　4 ... . 환자안전사건 분석결과에 따라 개선활동을 수행한다.) 2. 환자안전사건 분석 방법 가. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 적신호 사건 또는 적신호

서식 | 36페이지 | 9,500원 | 등록일 2025.06.14 | 수정일 2025.10.23

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환자안전 사례 분석 보고서, 욕창

:30오류의 발생 가능성을 최소화하는 전략을 수립해야 하며, 이는 근본원인 분석 RCA 활동을 통해 다양한 근접 원인, 근본원인을 파악하고, 이를 개선하여 환자 안전 사고를 예방할 수 ... 보고 현황2) 욕창의 원인3) 욕창으로 인한 영향- 증상, 경과 및 합병증4) 국내외 욕창 관리 현황5) 병원 내 환자의 욕창 안전사례 분석 (RCA활용)(1) 병원 내 환자 ... 하여 지급한다.(2) 근본원인분석도구 5WHY위에 언급한 병원 내 환자의 욕창 사례를 기반으로 근본원인분석을 하고자 한다. 먼저, 대상자는 천골(sacrum) 부위에 6.5 × 7.5

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| 리포트 | 12페이지 | 5,000원 | 등록일 2022.03.17 | 수정일 2025.05.13

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RCA(근본원인분석) 보고서-낙상

론 ............................................. 10쪽2022년 환자안전사고근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서환자안전사고 중 적신호사건으로 발전 ... -환자안전 사건분석)2. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis) 이란?가. 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생 ... 할 수 있는 낙상에 대해 근본원인을 분석 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 함.1. RCA 개요1. 추진

서식 | 10페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.01.26 | 수정일 2023.02.03

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신규직원 환자안전교육 환자안전전담

“ 자살 , 혈액형 불일치 수혈 , 질환의 자연적인 경과와 관계없이 입은 영구적인 손상 이나 사망 ” 등의 적신호사건 발생 시 30 일 이내에 RCA( 근본원인분석 ) 를 시행 ... -” 어떻게 그 일이 일어났는지 ” 원인과 취약점들에 초점을 두는 RCA 분석방법 은 개인을 비난하는 것보다 의료의 질이나 안전성을 더 향상시키는 효율적인 방법 1) 과정 2 ... ) 원인확인 예시근접오류 유형 분석을 통해 고 위험 프로세스인 경우 FMEA ( 고장유형 및 영향분석 ) 를 시행한 후 예방적 개선 활동을 실행{nameOfApplication=Show}

ppt테마 | 10페이지 | 1,500원 | 등록일 2024.02.06

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의료사고의 근본원인 분석: 의료사고 판례문 이용 (Root Cause Analysis of Medical Accidents -Using Medical Accident Cases)

보건의료산업학회 김선녀, 조덕영

논문 | 14페이지 | 무료 | 등록일 2025.07.16 | 수정일 2025.07.20

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환자안전보고서

전산보고를 합니다.환자안전 전담자는 적신호 사건을 보고받은 후 즉시 병원장에게 보고하고,근본원인 분석팀을 구성하여 원인을 찾고 개선계획을 수립하여 환자안전위원회 및 병원장 보고 ... 를 해요.* 위해 사건사건 관련 직원은 72시간 이내 전산보고를 하고환자안전전담자는 보고받은 환자안전 사건에 대해 원인을 분석하여부서와 개선 활동을 진행해요.위해사건은 분기별로 취합 ... 가 많으며,많은 병원들이 분석을 통해 근접오류의 재발 방지와 환자안전 사고를 예방하고 개선하기 위하여 보고를 활성화하려는 기획을 함.?* 위해 사건- 환자의 기저상태보다 의학

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| 서식 | 4페이지 | 2,000원 | 등록일 2022.11.26 | 수정일 2025.05.09

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QPS연간사업계획서

활동적신호 사건적신호사건 분석 발생 후 30일 이내에 근본원인 분석을 시행하여 개선활동을 수행한다.위해사건QPS전담자의 주도하에 관련부서/진료과와 함께 원인분석을 시행하고 개선활동 ... 안전 관리의 현황 및 개선활동 시행 가능 여부에 대해 파악한다- 환자안전 주의경보 발령 시 관련 직원과 공유한다.- 불만 및 고충 유형을 분석하고 개선활동을 수행한다.- 의료서비스 ... 20 년도QPS 연간 활동 계획서20 년 12월 일QPS전담자병원장1「 QPS위원회 연간사업계획서 」1. 목 적○ 체계적인 질 향상과 환자안전 프로그램을 통하여 업무 개선 및

서식 | 7페이지 | 4,000원 | 등록일 2024.12.26

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2022 신체보호대 QI 최종보고서

을 통해 신체적, 정신적 안정을 제공하고 신체보호대 대상 환자의 문제행동 원인을 통합적으로 사정하여 근본적인 문제해결을 파악하여 불필요한 신체보호대 적용을 최소화 하고자 한다.팀 ... 기간2022년 2월~ 2022년 12월근본원인에 대한개선 계획수립(PLAN)개선전략 선택 (SELECT)활동 계획(PLAN)1) 대안방법의 모색과 시행이 소극적2) 간호인력의 대안 ... 여 신체보호대 적용에 대한 경각심을 갖게 하여 많은 변화를 가져왔다. 환자마다 신체 보호대를 적용하는 목적이 다르듯이, 신체보호대 사용의 감소를 위해서는 본원만의 적용 특성을 분석

서식 | 3페이지 | 4,000원 | 등록일 2023.02.24

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의료기기 시정 및 예방조치(리스크평가 포함)

Inves(FMEA)Investigation 서류에는 Investigation 과정에 따라 업데이트 되어야 하며 분석, 결론, 근본 및예상원인을 설명하는 명료한 진술을 포함한 해설과 그 ... ) 시험 결과, 결과 분석, 분석 방법(3) 필요한 상호 참조(4) 실제 시험 또는 Investigation 결과 (미처리 데이터) ? 사본 또는 참조근본/ 예상 원인을 결정하지 못했 ... 방법, 특채 및 품질 기록, 사후 관리보고, 고객 불만 등에 대한 사항을 면밀히 분석, 검토하여 잠재적인 부적합 사항, 또는 바람직하지 않은 잠재적 상황의 원인을 찾아 제거하는 활동

Non-Ai HUMAN
| 서식 | 11페이지 | 2,000원 | 등록일 2021.01.22

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QPS 환자안전관리 전담 FMEA 투약오류 입니다.

된 환자안전사고 보고서의 내용에 업무 수행 빈도가 높은 투약을 중심으로 발생한 사고가 있어 이를 예방하기 위한 개선 활동이 필요하다. ● 투약오류의 원인을 파악하고 체계적인 접근을 통한 ... 대책 마련으로 환자의 안전 및 의료진에 대한 신뢰를 향상시키기 위한 방안이 필요하다. ● FMEA(Failure Mode Effect Analysis)를 통하여 투약오류를 감소 ... 시키고자 함이다. 2. 기대성과 ● 투약과정의 현황을 파악하고 원인분석, 문제점과 대안을 도출하여 투약 오류 예방 시스템을 개선한다. ● 개선 활동을 통해 위해 또는 적신호사건

서식 | 18페이지 | 5,000원 | 등록일 2024.07.30

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간호관리학 Case Study _ 미흡한 낙상관리와 관련된 비효과적 위기관리

팀원과 협력하여 시행함.- 환자 안전사고 개선활동 회의록을 통해 다음 항목의 부족, 실패, 고장 등 사건 발생과 관련하여 근본 원인으로 생각되는 항목에 환자 담당 간호사가 체크 ... 된 근본적 원인 분석을 통한 개선방안이 병동 내에서 이루어지지 않음. 개선방안 ‘화장실 앞 간접조명 설치’가 서관 7층 A병동에만 이루어짐.주관적 근거사례 ①담당 간호사 : “검사 ... 관련 지표와 사고에 대한 정보들을 공유한다.5. 낙상 발생 시 낙상의 근본 원인 분석을 시행한다.6. 지목된 발생 원인에 따른 개선 활동을 실시한다.7. 간호사실 내 ‘낙상 예방

시험자료 | 8페이지 | 2,000원 | 등록일 2024.12.05 | 수정일 2024.12.26

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A+ 간호관리학 환자 안전 사례보고서

환자안전관련 사례 보고서-간호관리학Ⅲ-목 차서론3~41) 환자안전의 정의32) 환자안전의 중요성33) 근본원인분석34) 스위스치즈모형35) 환자안전을 위한 노력4(1) 환자안전법 ... (2) 환자안전전담인력(QPS)(3) 질 향상 활동(QI)(4) 환자안전보고시스템본론5~111) 환자안전관련 사례52) 사례 원인분석: 근본원인분석63) 사례 예방대책: 스위스치즈 ... 환자안전을 도모하고 환자중심의 양질의 간호를 제공할 수 있다.(4) 환자안전보고시스템보고된 자료를 체계적으로 분석하여 문제의 근본 원인을 찾아내어 조직의 시스템을 개선하고, 추후

리포트 | 15페이지 | 3,000원 | 등록일 2025.05.28

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