[간호관리] 환자안전관리(+인과관계도)

소개글

"[간호관리] 환자안전관리(+인과관계도)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 문제 확인
2. 근접원인 분석
3. 근본원인 규명
4. 개선활동 설계

본문내용

문제 확인
[ 입원 ]
- 65세 남자, 좌측마비, 두통 호소 → 낙상 고위험군
- 지주막하 출혈을 진단받고 입원함.
[ 사건 발생 ]
- RI 5IU를 5단위가 아닌 51단위로 착각한 간호사가 잘못 투약함.
- A 간호사가 해야 할 투약을 B 간호사에게 부탁하는 과정에서
의사소통이 불충분하여 간호기록 누락이 발생함.
- C 간호사는 정규 오더가 수행되지 않았음에도 재확인하지 않고 누락됐다고만 생각하여 투약함.
- C 간호사는 저혈당 증상에도 수액을 먼저 중단하지 않고 주치의 보고부터 하여 간호 처치가 지연됨.
[ 결과 ]
- 새벽 1시 환자가 기운 없다고 호소하며 식은땀을 흘려 BST 측정 결과 58mg/dL로 측정됨 -> 저혈당
- RI 5단위가 아니라 51단위가 혼합되었음을 알고 수액을 제거함.

근접원인 분석
[ 프로세스요인 ]
- 투약과 의사소통에 대한 프로토콜의 부족
- 인수인계에 대한 표준화의 부족
- 투약 지침과 사건보고 과정에 대한 교육의 부족

참고 자료

없음