. - 실습간호단위의 질관리 활동 중 일부를 요약한 내용 실습 병동에서의 질향상 활동 주제 근접오류보고 활성화와 사례에 따른 투약오류 감소활동 문제분석 및 개선전략 ▶환자확인 생략과 ... 부서내 비치 - 근접오류 건수 당 쿠폰적립 - 월 최다 보고자 커피쿠폰 증정 ▶ 의약품 지식부족 관련 - 투약수행 지식도 교육 실시 - 의약품 메뉴얼 제작 질향상 활동 주제 환자 ... 환자: 입원생활 안내문 활용, 입원시 적극적 홍보 - 직원: 환자 확인 중요성 홍보 및 교육 ▶ 환자 안전예방 중요성 분위기 이형성 관련 →환자안전문화 정착을 위한 이벤트 실시 - 근접오류함
또한 이 사례는 근접사고로서 환자에게 무해한 사고라고 할지라도 환자안전사고 보고 시스템을 통해 오류의 근본 원인에 대해 분석하고 시스템 자체를 개선할 수 있도록 사고를 보고하도록 병동내 ... 근접사고를 가상하여 간호보고서 작성 - 임상실습 도중 간호사 사고 신ㅇㅇ 여자 61세 환자로 19년 8월 18일 병실 내 화장실에서 낙상을 함.
투약 근접오류 예방하기 환자 안전사고 분류기준은 3가지로 나누어진다. 근접오류와 위해사건 적신호사건이다. ... 투약 근접오류는 위해사건인 투약오류로 이어지기 때문에 각별히 주의가 필요하다. ... 이 지시로 쉬쉬하거나 지나쳤던 사소한 근접오류까지 파악하게 되었고 이에 대해 예방책을 만들고 실행하면서 실제 오류와 안전사고가 확줄었다.
것이 아니라 평소 논리적인 사고에 매몰되어 평가하는 오류를 말한다. (6) 근접오류근접오류란 인사고가 항목 중에 평가요소가 유사하거나 평가시기가 비슷하여 특정 평가가 다른 평가에 ... 영향을 미치게 되는 오류를 말한다. (7) 연공 오류 연공 오류란 피평가자의 근속연수나 연령에 근거하여 피평가자를 평가하는 오류를 말한다. (8) 대비 오류 대비 오류란 조직에서 ... 개인별 평가 오류 유형을 설명하고 오류가 재발하지 않도록 기본적인 교육을 하는 것이 필요하다. 평가자 오류를 해소하기 위해서는 평가 관련자 수를 늘리는 것도 필요하다.
2) 투약오류(근접오류 포함)경험에 관한 문항의사의 처방이 중지된 약을 확인하지 못하고 투약함 예 10 아니오 33의사의 처방오류를 미리 발견하지 못하고 투약함예 6 아니오 37다른환자에게 ... 다른 희석용액에 희석함예 1아니오 42정맥주사를 하는 경우 처방과 다른 속도로 주입함예 8아니오 36환자나 보호자에게 약을 주고 복약여부를 확인하지 않음예 18아니오 253) 투약오류
투약오류 (medication error) 근접오류 (Near miss) : 환자에게 해를 입히지 않은 투약오류 사건 / 사고 (incident) : 환자에게 해를 입힌 투약오류 적신호사건 ... 투약오류 시 대처방법에 대해 이해한다 . 투약오류 예방을 위한 방법에 대해 알 수 있다 . 투약오류 예방교육 투약오류란 ? ... 예방교육 투약오류에 따른 대처방법 투약오류 시 환자 간호 투약오류를 발견한 간호사는 우선 환자를 사정하여 환자 상태와 함께 오류내용을 의사와 간호 관리자에게 즉각 보고해야 한다 .
근접오류근접오류를 방지하기 위해서는 고과표의 설계 시에 유사한 요소를 가능한 한간격을 두어 배열하고, 시간적 근접오차를 방지하기 위해 평가요소를 하나씩 배열하고 이것으로 전원을 평가하며 ... 근접오류 * 참고문헌 인사고과의 의의와 인사고과 오류에 대하여 설명하시오 I. 인사고과 1. ... 인사고과 오류 방지방법 1. 관대화 경향과 가혹화 경향 2. 중심화 경향 3. 논리적 오류 4. 현혹효과 5.
근접오류 (near miss) 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있지만 환자에게 위해를 가져오지 않는 사건 위해사건 (adverse event) 대상자에게 위해를 가져온 ... 참고문헌 - --병원 91병동 근접오류 보고서 - extravasation 일혈 정의, 대처, .. : 네이버블로그 (naver.com) , https://blog.naver.com ... 환자안전사고가 발생했을 경우 보고체계를 통해 아주 작은 오류라도 보고해 체계적으로 분석하여 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하게 된다.
발생 시 보고절차 - 근접오류는 서면이나 안전관리 전산시스템을 이용하여 보고한다. - 근접오류 보고서를 검토한 후 병원 환자안전 담당자에게 보고한다. - 간호 개선이 필요한 부분은 ... 중재가 필요하거나 입원기간이 연장되는 경우를 말한다. - 근접오류는 오류가 발생할 위험이 있거나, 오류가 발생하였으나 환자에게 해가 없는 경우를 말한다. - 이 중 적신호 사건의 가능성이 ... 간호관리자는 환자 안전사고 발생 시 즉각적인 조치를 취하고, 차상위자에게 신속하게 보고하여 대책을 수립한다. ⑴ 안전사고 정의 - 환자 안전사고는 적신호 사건, 오류, 근접오류로 분류한다
연령 □남 □여 / 세 환자성명 병동/외래 □병동 □외래 □ 진료지원부 진 료 과 진 단 명 발생일시 20 년 월 일 시 분 보 고 일 20 년 월 일 시 분 발생장소 보 고 자 근접오류 ... 근접오류 (Near miss) □ Level 1 : 사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없음. □ Level 2 : 사건/사고의 발생으로 인한 치료 또는 중재를 필요로 함 . ... 투약오류 유형 1) 투약 전 발견 □의사 처방오류 □약사 조제/불출오류 □기타 2) 투약 후 발견 □다른 환자 □다른 약품 □다른 시간 □다른 경로 □다른 용량 □약물 부작용□일혈/
□ 근접오류 □ 무해사건 □ 위해사건 □ 적신호사건 □ 근접오류 □ 무해사건 □ 위해사건 □ 적신호사건 □ 근접오류 □ 무해사건 □ 위해사건 □ 적신호사건 □ 근접오류 □ 무해사건 ... 안 전 사 고 보 고 및 관 리 대 장 기간: 일시 부서 등록번호 사고일 사고 종류 발생상황 및 근접원인 조치결과 관리방안 안전사고유형 □ 근접오류 □ 무해사건 □ 위해사건 □ 적신호사건
비율 근접오류 0 0 위해사건 3 100% 적신호사건 0 0 합 3 100% 2021년도7~12월 건수 비율 근접오류 1 50% 위해사건 1 50% 적신호사건 0 0 합 2 100% ... 투약오류 시 보고과정에 대해 알고 있는가? 항목 YES(1) NO(0) 1. 근접오류를 경험하신 적이 있으신가요? 2. 위해사건을 경험하신 적이 있으신가요? ... 시 처벌 등에 대한 두려움, 노출 보다는 감추는 문화가 더 익숙함으로 인해 근접오류에 대한 자율 보고는 여전히 잘 이루어지지 않고 있다. 2.
