"RCA근본원인분석 보고서"의 검색결과 입니다.

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RCA 환자안전교육 욕창 fmea RCA 근본분석과정

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"RCA근본원인분석 보고서" 검색결과 1-20 / 42건

RCA근본원인분석 보고서

근본원인분석 보고서(RCA, Root Cause Analysis)QPS담당자병원장단 계항 목내 용1단계문제확인발생 일시2024.12.22. PM 01:30발생 장소309호 병실내 ... 문제요약워커잡고 화장실 가다 주저앉아 왼쪽 대퇴골 골절2단계팀구성RCA팀 구성팀장: 재활의학과원장간사:팀원:3단계현황파악과정(Process)분석 및 문제 확인24.12.22 PM ... 은 환경적 요인과 제도적 요인은 무엇인가를 확인함4단계원인분석인적 요인□ 인력배치가 적절하지 않음 ( □경력 □인원 □자격 □기타: )□ 업무수행자의 신체적 피로 ■ 관련

서식 | 2페이지 | 4,000원 | 등록일 2025.04.02 | 수정일 2025.06.25

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RCA(근본원인분석) 보고서-낙상

론 ............................................. 10쪽2022년 환자안전사고근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서환자안전사고 중 적신호사건으로 발전 ... 활동10월 25일자료조사및 현황파악★본원에 보고된낙상발생 보고서를 통한문제개요와 환자차트를통한 낙상현황 파악10월 25일원인분석★현 환자의 낙상발생 원인분석11월 07일근본원인 ... 할 수 있는 낙상에 대해 근본원인을 분석 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 함.1. RCA 개요1. 추진

서식 | 10페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.01.26 | 수정일 2023.02.03

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근본원인분석(RCA) 사례 보고서

CONFERENCE이름학번과목명실습일실습장소담당교수근본원인분석(RCA) 사례 보고서* ○.12: Lt.femur neck fracture 진단된 환자 수술 전 검사 시행 후 수술 ... 시작함, 약품식별의뢰 결과 보고됨(의사 및 간호사 상세내용 확인하지 않음).* ○.13~○.24일까지 처방에 따라 복용 지속함* ○.23~25: 환자 컨디션 저하 있 ... (범혈구 감소증): 백혈구가 감소하는 이유는 호중구가 감소했기 때문이다. 원인은 다양하지만 재생불량성빈혈, 뼈대리석증, 백혈병, 각종 골수전이암, 혈액학적 악성종양, 브루셀라병·후천

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 5페이지 | 2,000원 | 등록일 2019.10.06

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낙상 RCA 보고서(회의록 포함) - 의료기관 인증평가

2025년 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서 결 재 QPS 위원회 전담자 위원장 2025. 06 05. 00요양병원 QPS실 목 차 Ⅰ. RCA 개요 1. 추진 ... 근거 2. 환자안전분석방법 3. 근본원인분석이란? Ⅱ. RCA 일정 Ⅲ. RCA 활동 　1. 환자안전사고 보고서 2. 근본원인분석 준비 　3. 환자안전사고 발생 단계 분석하기 　4 ... . 환자안전사건 분석결과에 따라 개선활동을 수행한다.) 2. 환자안전사건 분석 방법 가. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 적신호 사건 또는 적신호

서식 | 36페이지 | 9,500원 | 등록일 2025.06.14 | 수정일 2025.10.23

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간호관리 의료사고 보고서

를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 본 보고서는 주목할 만한 의료사고 사례를 통해 원인 분석과 예방책 ... 성 뇌손상.근본적 원인: 중환자실 간호 인력의 부족, 자동화된 감시 시스템 부재로 인해 환자 상태 모니터링 실패.근본 원인 분석 (RCA)가시적 오류: 산소 호흡기 튜브 이탈 상황의 미인지 및 응급 조치 지연. ... 원인 분석 (RCA)가시적 오류: 투여 경로에 대한 착오 및 이중 확인 과정 누락.잠재적 오류: 고위험 약물 관리 지침 부재, 의료진 업무 과중으로 사고 발생 가능성 증가.개선 방

리포트 | 2페이지 | 1,000원 | 등록일 2024.11.04

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환자안전 사례 분석 보고서, 욕창

:30오류의 발생 가능성을 최소화하는 전략을 수립해야 하며, 이는 근본원인 분석 RCA 활동을 통해 다양한 근접 원인, 근본원인을 파악하고, 이를 개선하여 환자 안전 사고를 예방할 수 ... < 환자안전 사례 분석 보고서>: 병원 내 환자 욕창과 관련된 안전사례와 개선활동학교학과학번이름과목교수일시목차1. 서론1) 주제 선정이유2. 본론1) 욕창의 정의 및 국내외 욕창 ... 보고 현황2) 욕창의 원인3) 욕창으로 인한 영향- 증상, 경과 및 합병증4) 국내외 욕창 관리 현황5) 병원 내 환자의 욕창 안전사례 분석 (RCA활용)(1) 병원 내 환자

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 12페이지 | 5,000원 | 등록일 2022.03.17 | 수정일 2025.05.13

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[간호관리학실습, 간호관리실습]근본원인분석 (RCA) - 낙상

전달과 낙상예방법 전달이 부족하였음4. Correction action1. 투약방식의 문제보호자가 약물을 임의로 투여할 경우 부작용과 낙상 위험이 증가할 수 있음. 약물 관리는 간호사가 주도하는 방식으로 전환하여 보호자의 임의 개입을 방지하는 것이 근본적인 해결책임.

리포트 | 6페이지 | 2,500원 | 등록일 2025.01.29 | 수정일 2025.02.05

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의료기관 인증 QPS ppt발표 - 질 향상과 환자안전 운영체계, 질 향상 활동 사례

2. 환자안전사건 관리 ME 3. 보고된 환자안전사건을 분류하고 분석한다 . 분류된 환자안전사건 분석방법 FMEA 보고서 RCA 보고서 2. 환자안전사건 관리 ME 4. 환자안전 ... 사건 분석결과에 따라 개선활동을 시행한다 . RCA 사고 내용 발생단계 분석 근본원인 찾기 2. 환자안전사건 관리 ME 4. 환자안전사건 분석결과에 따라 개선활동을 시행 ... 활동 사례 목표 설정 0000 보고율 00% 이하 질 향상 활동 2 차 회의록 원인분석 4. 질 향상 활동 사례 2022 욕창 활동 계획서 Fish bone diagram 개선 계획

리포트 | 34페이지 | 9,800원 | 등록일 2025.03.27 | 수정일 2025.04.01

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간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서

에 비교적 긴 동선과 시간이 필요하다.II. 각 단계별 활동1단계. 근본원인 분석 준비① 사건발생보고서 작성- 근본원인② RCA TF팀 구성■ 임기: 근본원인분석 및 개선활동 완료 ... 기준)나. 의료기관평가인증원 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목) (ME 3- 적신호사건 관리)2. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis ... [목표]000000병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건 [낙상안전사고]에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건

리포트 | 4페이지 | 2,500원 | 등록일 2023.06.24

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질향상과 환자안전(요양병원 필수교육)

) 환자안전활동의 중요성 (3) 환자안전사고 보고 (4) 지표 선정 및 정의 (5) FMEA ( 고장유형분석 ), RCA ( 근본원인분석 ) 1. 질 향상 2. 환자안전관리1. 질 향상 ... 분석 준비 근접원인 찾기 근본원인 찾기 개선활동 수립 및 시행RCA 의 이해 오류발생의 원인은 사람이 20%, 시스템적인 면이 80% 차지 환자안전사고가 발생하면 사람에 대한 비난과 ... 사고 보고서 ( 낙상 ) 6) 조사방법 : 모니터링 기간별 낙상발생 보고 전체 건수 7) 목표 값 설정 : 전년도 낙상 발생 보고율을 분석하여 당해 연도의 목표 값 설정욕 창 (1

리포트 | 57페이지 | 4,500원 | 등록일 2023.08.25 | 수정일 2023.10.06

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2. 환자안전 사고 학습 보고 시스템운영-요양병원 규정집

에 구두 및 유선으로 신속하게 보고한다.2) 사건 발생 24시간 이내 보고서를 작성하여 QPS위원회로 보고한다.3) 적신호사건에 대한 분석 및 처리절차가) 근본원인 분석(RCA ... 으로 관련된 정보를 수집하고 FishBone Diagram 등의 특성요인도를 작성하여 중복 혹은 누락 없이 근본원인 을 분석하여 근본원인 분석보고서를 작성한다.4) 분석결과에 따른 ... 중대한 위해를 초래할 수 있는 프로세스 오류 등을 포함한다.? 근본원인 분석 (Root Cause Analysis, RCA) : 적신호사건 발생 또는 발생가능성을 포함하여 성과

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 4페이지 | 1,000원 | 등록일 2020.12.07

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자살 예방 FMEA 보고서(자살예방활동지침 포함)

으로 일어날 수 있는 문제를 예방하는 기법이다. 나. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 이미 발생한 문제의 근본 원인을 찾는 기법이다. FMEA RCA 목적 ... 평가 결과를 검토한다. 5) 자살예방 관련 지표를 개발하고 관리현황을 모니터링한다. 6) 자살사건 또는 자살시도 사례 발생 시 근본원인분석(RCA) 및 개선활동을 심의한다. 7) 지○○) ... 2025년 환자안전사고 고장유형 및 영향분석(FMEA) 보고서 결 재 QPS 위원회 전담자 위원장 2025. 10. 14. 00요양병원 QPS실 목 차 Ⅰ. FMEA 개요 1

리포트 | 39페이지 | 20,000원 | 등록일 2025.10.18 | 수정일 2025.10.23

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환자안전 사례 분석 보고서 - 낙상

을 시행하고 있다. 그러나 국내 병원은 낙상사고에 대한 안전사고보고가 부족해근본원인분석(RCA)과 추후 발생할 수 있는 사고에 대한 예방이 미흡하다고 생각한다.따라서 환자안전관리 ... 의 원인3) 낙상 사고의 손상 유형4) 국내외 낙상 관리 현황5) 병원 내 노인의 낙상 안전사례 분석 (RCA활용)(1) 병원 내 노인환자의 낙상 사례(2) 근본원인분석도구 5WHY ... < 환자안전 사례 분석 보고서>: 병원 내 노인의 낙상과 관련된 안전사례와 개선활동목차1. 서론1) 주제 선정이유2. 본론1) 낙상의 정의 및 국내외 낙상 보고 현황2) 낙상

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| 리포트 | 9페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.02.23 | 수정일 2022.12.03

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질향상과 환자안전 교육(요양병원)

한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고 , 어떻게 예방할 수 있는지 확인하는 방법 근본적인 분석 준비 근접원인 찾기 근본원인 찾기 개선활동 수립 및 시행RCA ... 원인을 찾아 개선 RCA 는 안전을 위한 진단도구임 * 근본원인 분석을 위한 준비를 하고 , 근접원인 ( 사고와 관련된 영향요인 ) 과 근본원인 ( 사고와 밀접한 용인 ) 을 찾은how} ... 새로운 프로세스 분석 및 검토 8 단계 재설계한 프로세스 실행 및 모니터링 FMEA ProcessR C A Root Cause Analysis : 근본원인분석 적신호사고나 그러

리포트 | 42페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.03.17 | 수정일 2023.11.23

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질 향상 및 환자안전 사업계획서(QPS 사업 계획서) - 4주기 요양병원 인증

) ● 적신호사건 발생 시 환자 및 보호자에게 정보 제공 사건 분석 ● 정의에 따른 환자안전사건 분류(반기마다 시행) ● 근본 원인 분석(RCA) : 적신호 사건(사건 발생 또는 ... 에서 지표관리 결과보고서 작성 (분석 결과에 따라 목표 미달성 시 개선 활동 수행 및 보고서 작성) ● QPS 전담자에게 제출 보고 및 공유 ● 제출된 결과보고서는 QPS 위원회 보 ... 사건을 예방하기 위해 절차에 따라 보고하고, 원인분석 및 개선활동을 효율적으로 수행할 수 있도록 관리하기 위함이다. 2) 추진 근거 (1) 환자안전사건 관리 (요양병원 인증기준 6

리포트 | 14페이지 | 9,500원 | 등록일 2025.04.04 | 수정일 2025.08.08

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안전과 간호의 질 향상 보고서

)앞으로의 진행 방향4. 안전과 간호 질 향상 분석 도구? RCA(Root Cause Analysis) : 근본 원인분석- 문제나 비효율성의 핵심을 파악하여 이를 해결하는 가잘 좋 ... 를 추적하여 문제가 해결되었는지 확인하는 방법? RCA 분석에 널리 사용되는 분석 도구 유형① 5 Why 분석법- 문제의 직접적인 원인이 식별될 때까지 "왜?"라는 질문을 반복하여 근본 ... 의 기회를 확대한다.- 매년 비슷한 온라인 보수 교육 내용 개선한다.- 실제 사례 위주 교육하여 실무에 가까운 교육 기회를 늘린다.- FMEA(고장유형영향분석), RCA(근본 원인분석

리포트 | 13페이지 | 3,000원 | 등록일 2024.05.25 | 수정일 2025.07.15

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신규간호사 교육 매뉴얼_환자안전사건관리

원인분석 실시3) 근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA) 실시4) 해당사건의 관련 부서장과 그 외 필요 직원과 다학제간 접근 필요○ 근접오류 관리1) 일어나 ... 에서 적신호 사건은 일반적으로 사건 접수 후 45일 이내에 근본원인분석 실시3) 적신호사건 사례(1) 예기치 않은 사망(2) 정상 만삭아의 사망(3) 자살(4) 잘못된 부위 수술 ... ) 위해사건 중 잠재적 적신호 사건의 가능성이 있는 경우에는 적신호 사건에 준해 근본원인 분석2) 위해사건 중 중요한 사건은 고장유형 및 영향분석(Failure mode and

리포트 | 10페이지 | 2,000원 | 등록일 2023.07.17 | 수정일 2025.08.01

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요양병원인증(QPS 발표)

활동 시행 RCA( 근본원인 분석 ) 시행 적신호사건 0 건 발생 – 미해당 원인분석 및 개선활동 시행 위해사건 중 낙상 보고에 대한 RCA 1 건 FMEA( 고장유형분석 및 영향 ... INJURYS 경상 ( 위해사건 ) NEAR MISS 근접오류 질 향상 활동[7.2 장 – ME 3, 4] 환자안전 사건 분석 및 개선활동 시행 - 근접오류 근접오류 보고서 ( 익명 ... tandard) 환자안전사건 관리절차가 있다 . 직원은 환자안전 사건에 대한 정의와 보고절차를 알고 있다 . 보고된 환자안전사건을 분석한다 . 분석결과에 따라 개선활동을 수행

리포트 | 25페이지 | 7,000원 | 등록일 2023.04.11 | 수정일 2023.04.24

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QPS사업계획서

QPS위원회 운영 및 보고QPS위원회 기능 강화분기별환자안전사건 분석환자안전사건의 유형분석분기별환자안전사고 보고 활성화매월근본원인분석 (RCA) 진행사건 발생시위험관리 FMEA 진행연 ... : QPS위원회추진목표환자안전문제 관리체계를 확립한다.자발적인 보고 및 근접오류 보고 건수를 증가시킨다.추진사항1. 환자 안전 보고체계 운영2. 원인분석 및 개선활동- 환자안전사건 ... 안전 사건 보고서 접수 및 분석- 관련부서장 및 위원회 보고세부일정1. 문제발견? 환자안전문제 접수- 환자안전문제 자발적 보고 시스템 운영 : QPS실보고- 보고범위, 문제의 유형

리포트 | 14페이지 | 2,000원 | 등록일 2023.07.26

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투약오류 FMEA 최종 결과 보고서(회의록 포함) - QPS

에 적합나. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 적신호 사건 또는 적신호 사건이 될 가능성이 있는 사건 분석에 적합FMEARCA목적고장 발생을 미리 예방 ... 2024년 환자안전사고고장유형 및 영향분석(FMEA)최종 결과 보고서결재QPS 위원회전담자위원장2024. 05. 20.00요양병원 QPS실목 차Ⅰ. FMEA 개요1. 추진근거2 ... 및 영향발생한 문제의 근본 원인비용 및 시간비교적 많은 시간과 시간이 소요신속한 분석3. 고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis

리포트 | 43페이지 | 9,500원 | 등록일 2025.03.27 | 수정일 2025.04.02

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