투약오류사례

소개

5right에 근거한 투약오류 사례

목차

◈ 정확한 약
◈ 정확한 용량
◈ 정확한 시간
◈ 정확한 경로
◈ 정확한 대상자

본문내용

◈ 정확한 약
° "당뇨에 리피토 대신 코자" 투약오류 빈번

리피토
코자


80세 당뇨병환자에게 고지혈증 치료제인 리피토 대신 고혈압약인 코자를 조제하는 등 약모양이 비슷한 의약품을 잘못 투약하는 경우가 발생했다.

° 유아에게 모기약 오인투약

감기 증상으로 병원에 입원해 치료를 받던 생후 19개월 된 남자아이 A군에게 모기약을 감기약으로 알고 투약했다.
당시 A군의 부모는 간호사가 가져온 시럽병의 하얀 액체의 냄새가 이상해 다시 확인했으나 해당 간호사가 "감기약이 새로 처방됐다"며 약을 먹이도록 지시했다.
2-3㏄ 정도의 모기약을 먹은 A군은 얼굴이 파래지고 호흡곤란 증세까지 발생했으며 30여분 뒤 처방된 약이 잘못됐다는 사실을 알게 되자 인근 목포의 다른 병원으로 옮겨져 치료를 받아 생명에는 지장이 없는 것으로 알려졌다.
A군의 부모는 전날 A군이 모기에 물려 담당의사에게 바르는 모기약을 요구했었으며 이를 처방하는 과정에서 모기약이 감기약으로 뒤바뀐 것으로 병원 조사결과 드러났다.
특히 오인투약으로 인한 말썽이 일자 병원측이 A군의 부모에게 건넨 시럽병에 `연고`라는 글자를 뒤늦게 써 넣은 것으로 드러나 환자가족들의 강한 반발을 샀다.

◈ 정확한 용량
° 인슐린 10배 용량으로 투약

아침 11AM의 혈당이 300ml/dl 으로 높아서 주치의에게 알리니 RI 6U를 SC로 투여하자는 구두 처방에 담당 간호사가 RI 0.6ml를 투여하였다.(RI 10배 투여 → 용량오류)

참고자료

· 없음