성인간호학 실습 CASE study Spinal stenosis

소개

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목차

1. 개인력
2. 현병력
3. 신체사정
4. 검사소견
5. 약물
6. 간호과정

본문내용

1. 개인력
 성명: 박 ○○
 성별/나이: M/68
 직업: 농부
 교육정도: 중졸
 종교: 기독교
 입원날짜: 07년 5월1일 5PM
 입원시 V/S: 100/70-36.5-84-20
 진단명: Spinal stenosis(L3.4-5)angina
 수술일 및 수술명:
- 07년 5월 2일 posterior decompretion lamirotomy
 Pt
CVA
 가족력
2. 현병력
 발병시-입원시 : 오래전부터 허리에 통증이 있었는데 밥상을 들다가 허리를 삐끗 하셔서 입원 하셨다.
 입원시-현재 : 입원 2일째인 07년 5월 2일 posterior decompretion lamirotomy를 시행하 였고 현재chest pain이 심하게 있어서 환자가 complain한다.

3. 신체사정
① 영양
 식사량과 빈도: 1 공기씩, 3회/day
 식이형태: HOD #1, #2 = 일반식
OP : HOD #3 MN ~ HOD #4 10AM = NPO
HOD #4 1PM = Sips of water 후 죽
 구강상태: 잇몸이 부어있고, 충치가 많다.
 키: 171cm, 체중: 62kg
② 배설
 배변양상: 1일에 1회, 짙은 황갈색
POD #3. 수술위해 glycerin enema

 배뇨양상: 5~6회/day, 옅은 노란색, 악취 없음, 작열감이나 혈뇨 등의 기타증상 없음

③ 피부
 피부색: pinkish yellow
 부종이나 소양감 없음
 피부가 건조해 보임
 촉진시 따뜻하고 탄력성 있음
 수술부위: L-Spine쪽으로 OP wound가 있으며 exudation없이 clear. Hemovac 유지중.
 Lt. chest에 OR에서 생긴 burn
④ 호흡기계
 호흡수: HOD #1 ~ HOD #3 pre op.= 20회/min
HOD #3 post op.= 24회/min
HOD #4 post op.= 20회/min
이후 정상 유지중
 리듬, 깊이: 안정적이었으나 op 직후 불규칙적이고 얕은 호흡
 기침, 객담: 없음
 accessory muscle 사용: 없음
 수술후 심호흡, 기침 이행하지 않음:“기침이 잘 안나와요.”
⑤ 순환기계
 BP-Pulse: HOD #1 = 100/70-84
HOD #3 post op. = 120/80-68
HOD #4 post op. = 130/80-92
이후 정상 유지중.
 pulse의 리듬: 규칙적
⑥ 신경계
 지남력: 의사소통 원만함.
 mental: Alert
 운동감각: 신경압박으로 Rt. leg pain 있어 펴기 힘들어 함.
⑦ 근골격계
 근육과 관절의 통증이나 뻣뻣함 없음
⑧ 신체조절
 체온: HOD #1 = 36.5℃
HOD #3 post op.= 36.8℃
HOD #4 post op.= 37.0℃
이후 37.0℃ 미만으로 유지중.
⑨ 감각기
 시각: 약간의 원시 있음
 청각, 후각, 미각의 장애: 없음
⑩ 안위
 수술장에서 생긴 Lt. chest Burn 부위 스치면 따갑다고 호소
 2007. 5. 2.2007. 5. 4. 9AMpre op.post op.허리 9점
Both leg 6점허리 6점, Rt. leg 4점허리 10점, leg 모르겠음

참고자료

· 없음