[임상약학]soap note의 작성- case study

소개

부정맥환자의 case 예를 가지고
soap note작성한 것입니다.
2006 이화여대 약대 임상약학 과제물입니다.

목차

subjective(주관적 정보)
objective(객관적 정보)
Assesment(판단)
plan(계획)

본문내용

SOAP NOTE의 작성
￭CASE
▪CC:오늘은 그럭저럭 기분이 괜찮지만 어제는 골프 중 호흡부전을 경험했어요
▪HPI:김씨는 위와같은 문제로 심장클리닉을 찾은 63세의 남성이다.그는 5달전에 A-fib으로 진단을 받고 cardioconversion을 위해 입원했었다. 그후 재발방지를 위해 Quinidine을 복용하기시작했다. 최근 혈청 Quinidine치는 3.1μg/ml로 하루 3번 꼬박꼬박 Quinidine을 복용하지는 못했다고 말한다.
▪PMH: A-fib, HTNⅩ30년, MI(14년전), CHF(EF=34%),No history of CVA,PE,PVD,DM
▪FH: 아버지 갑작스럽게 56세에 사망, 어머니 72세에 사망(원인불명),57세 동생 HTN
▪SH:퇴직한 회계사, No smoking, 약간의 음주, 활동적 성격으로 일주일에 2-3번 골프
▪Meds:Quinidine gluconate(SR)q 8h, Warfarin 5mg po qhs, Atenolol 25mgqd,Enalapril 15mg po bid, Digoxine 0.125m po bid, Furosemide 20mg po qd
▪All: NKDA(No Known drug allergy)
▪ROS: SOB, 심계항진, 흉통, 어지러움 등은 없음
▪Vital sign:BP 135/85, P90(irregurlar). R16/min , T37, 82Kg, 178cm
▪Chest; Bibasilar rales
▪Ext:1+pitting edema bilaterally
▪Labs: Na 143, K4.7, Cl 104, bicarb(23-28)25,BUN16,Cr 1.1, Hbg14.2, Hct 375. Plt 193000,WBC 8700, digoxin(0.9-2.0)0.9 , INR1.64
▪ECG: NSR, rate71, anterior infarct

참고자료

· 없음