RCA(근본원인분석) _ 질식사고

소개

RCA(근본원인분석)은 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 개선활동을 시행하는 활동으로 2024년 발생한 질식사고를 사례로 RCA활동을 한 자료입니다.
RCA에 대해 막막하셨던 선생님 혹은 질식사고에 대한 개선활동을 고민하고 계셨던 선생님들께 도움이 되는 자료이길 바랍니다 :)

-1.질식사고에 대한 근본원인분석 활동을 시행한 자료
-2.근본원인분석활동 후 결과보고서
( 보고서 내 원내 사진은 삭제하였고, 해당칸에 어떤 사진이 들어가야 하는지 기입해 놓음 )
-3.RCA toolkit (엑셀파일)
: 추후 RCA활동 시 편하게 사용하기 위해 toolkit를 엑셀파일로 옮겨놓았으니 필요하시면
그대로 사용하시면 됩니다 :)

목차

없음

본문내용

문제요약
-F/78세 편마비 환자로 05 월12 월 14 시 54 분경 요양보호사가 병실 라운딩하던 중 침상에 앉아서 입술이 새파랗게 질려있는 모습 발견하여 간호사실 호출 함
하임리히법 시행하며, 당직의 호출 후 기도삽관 및 CPR시행 함
삽관 시 기도 내 쑥떡이 가득 차 있어 기도삽관이 지연되어 3차 시도 끝에 성공하였으나 사망함

분석수준
1. 업무절차
2. 인적요인_교육/훈련
3. 인적요인_의사소통

근본원인
1.1 규정/지침/절차 부재
2.1 교육/훈련 체계 부재
3.1 환자안전을 위한 의사소통 체계 미흡

개선전략
.①규정/지침/절차 수립 ②규정/지침/절차에 대한 직원 교육 ③규정/지침/절차 공지
.①교육/훈련 체계 수립 ②교육/훈련 계획 수립 ③ 교육/훈련 계획에 따른 운영
.환자안전사고와 관련된 의사소통 체계 개발

개선활동
.‘질식예방 및 질식사고 발생 시 대응 지침’ 수립
- 간호부회의를 통해 관련 근거 및 현장 실무를 반영한 ‘질식예방 및 질식사고 발생 시 대응 지침’ 수립(05.23)
- 질 향상 및 환자안전 위원회 승인 후 병원장 결재를 득하고 그룹웨어에 공지(06.12)
대응지침 사진 QPS위원회 회의록 사진 그룹웨어 공지 사진

참고자료

· 없음