[성인간호학 실습] 폐렴 Pneumonia 케이스 스터디

소개

대상자 사정부터 간호진단, 간호과정까지 정말 자세하게 작성한 사례 보고서 입니다.
신체사정뿐만 아니라 lab결과, 약물 정보까지 모두 작성되어 있습니다.
사정 자료에 근거하여 내릴 수 있는 모든 간호진단과, 그 중 두가지 간호진단에 대한 간호과정입니다.(사정, 진단, 목표, 계획, 수행, 평가)
- #1 다량의 기관지 분비물과 관련된 비효과적 기도청결(계획10개, 수행10개, 평가4개)
- #2 염증과 관련된 고체온(계획9개, 수행9개, 평가4개)

목차

1. 간호 대상자 사정
1) 일반적 사항
2) 간호력
3) 치료 및 경과
4) 신체사정
5) 투약
6) 진단적 검사 및 결과

2. 간호진단 및 간호과정(사정, 진단, 목표, 계획, 수행, 평가)

3. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 간호대상자 사정
1) 일반적 사항
§ 이름 : 신○○
§ 연령 / 성별
§ 수면시간 : 6시간/일
§ 수면장애 : 무
§ 흡연 및 음주 : 무
§ 정서상태 : 안정적

2) 간호력
현재력
§ 주진단 : Pneumonia
§ 주호소 및 입원동기 : Acute cholecystitis에 대해 본원 입원치
료(PTGBD insertion) 후 9/14 퇴원한 분으로 9/21 다시 fever
재발하여 응급실 통해 입원함
§ V/S : 105/65 – 95 – 20 – 38.3
§ 욕창평가 : Score-Braden Scale : 13점
§ NRS : 0점
§ FPRS : 0점
§ 낙상평가 : 그 외 고위험 대상자(중환자실, 시력장애환자, 정신
건강의학과 보호병동 환자, 80세 이상 환자) § 신장 / 체중 : 153cm, 47.5kg
§ BMI : 20.29
§ 체중감소 : 무
§ 연하곤란 : 무
§ 의식수준 : Alert § 인지능력장애 : 기억력장애, 판단력장애, 치매진단 이력

과거력
§ 과거질환
- MCI - HTN
- 감각성 실어증
§ 수술력 : 무
§ 수혈력 : 무
§ Allergy 여부 : 무
§ 최근투약 및 지참약(소지) : 본원 IMG 퇴원약
- (향)클로나제팜정 0.5mg
- 리피논정 10mg
- 펠로정 10mg
- 애니디핀정 5mg
- 아리셉트정 10mg
- 큐로켈정 12.5mg
- 판토라인정 40mg
- 바난정 100mg
- 리피논정 10mg

가족력: 무

사회심리력
§ 결혼 : 사별
§ 종교 : 기독교
§ 문화적, 종교적 특수성 : 없음
§ 직업 : 없음

3) 치료 및 경과 : 특별한 치료 없이 항생제 투약하면서 경과 관찰
9/21
84세 여환 요양병원에서 L/t feeding, bed-ridden state로 지내는 분으로 본원 IMG 입원하여 acute cholecystitits에 대해 PTGBD insertion 후 퇴원하였고, 내원 3일 전 fever 발생 후 호전되었다가 내원 전일 fever 재발하여 9/21 응급실 내원함

참고자료

· 비판적 사고와 간호과정 / 계축문화사 / 박금주 외 / 130p ~ 131p
· 간호과정 실무지침 / 서울대학교출판문화원 / 서울대학교병원 간호본부 역 / 94p~97p
· 간호진단 중재 및 결과 가이드 / 현문사 / Meg Gulanick 저 / 박은영 역 / 210p~214p
· 성인간호학(상) / 현문사 / 유양숙 외 / 549p~554p
· 약학정보원
· https://www.health.kr/
· 서울아산병원 질환백과(폐렴)
· https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31631
· 서울아산병원 질환백과(경도인지장애)
· https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=32003
· 서울대학교병원 의학정보(폐렴)
· http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000044
· 서울대학교병원 의학정보(경도인지장애)
· http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000095