성인 간호학 Case Study(간호진단 5, 간호과정 2)

소개

성인간호학 Case Study입니다. 성적 A 받았습니다!

목차

1. 환자 사정자료
2. 임상 병리검사/영상검사
3. 약물(현재 처방된 모든 약물)
4. 간호과정 보고서

본문내용

의미있는 자료 (주관적 & 객관적 자료)
건강증진
▶주관적 자료
1. “술, 담배는 안 해요. 운동은 평소에 잘 안해요.” (HOD#5, POD#2)
2. “간수치가 계속 높아서 10년 전부터 약을 복용하고 있어요. 3년 전에 당뇨 진단받아서 약을 먹고 있어요” (HOD#5, POD#2)
3. “2011년 자궁암 수술받은 이후 1년마다
정기적으로 건강검진 받아요.” (HOD#5, POD#2)
▶객관적 자료
-흡연(-), 음주(-), 운동(-), 당뇨(+), 고지혈증(+)
- 자가약()을 꾸준히 복용하고 있음

해석 및 평가
-고령 환자이시고 고지혈증, 당뇨를 가지고 있어서 회복 과정에서 혈압, 혈당 수치의 지속적인 감시가 필요함. (수술 후 합병증 관리 필요)
-흡연력, 음주력 없으며 기저 질환 관련 약물을 지속적으로 복용하고 있음
-운동을 평소 거의 하지 않고 있어 올바른 건강 관리를 위한 간호중재가 필요함.

활동과 휴식
▶주관적 자료
1.“옛날보다 최근 들어 피곤했던 적이 많은 것 같아요. 평소에 가게 일이 힘들어서 금방 피로 느끼고 자요.” (HOD#5, POD#2)
2. ”수술 후에 저거(incentive spirometry를 가리킴) 가지고 숨쉬는 연습을 계속 했더니 호흡하는 게 많이 편해졌어요.” (HOD#5, POD#2)
3. ”수술하고 나서 수면 장애는 없어요.”(HOD#5, POD#2)
4. “ 수술 후 약간 검은 빛 도는 가래가 나오다가 오늘 아침 피가 조금 섞여서 나왔어요. “
5. “지금 호흡곤란은 없어요. 잘 때도 호흡곤란 없어요.”.

▶객관적 자료
1.치료적 기구 사용
- atrovent nebulizer(3회/d) 적용 중
- chest drain tube 적용
-정맥로를 통해 PCA 요법 적용 중(정맥주사 line)
2. 활동수준
목욕, 옷 입기, 화장실, 보행, 계단 오르기, 자리에서 일어나기 모두 스스로 가능 상태이나, chest tube와 수술 부위 통증으로 인해 활동이 불편함을 호소함.

참고자료

· 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 박은영 외, 현문사,2017
· 김금순 외 공저, "성인간호학, 수문사, 2016
· 약학정보원 홈페이지, https://www.health.kr/
· Lewis 외 4명, '성인간호학 1, 신경림 외 공역, 현문사,2009
· Levine 외 공저, ''Drug Actions and Reaction, 6th ed, 2000
· 최신 간호진단, 홍영혜 외 3명, 2011
· 질환별 간호과정1(호흡기,순환기, 소화기 편), 이노우에 도모코 외 편집, 2014