뇌경색, 폐렴, 연하곤란 환자 간호과정(간호진단2개, 간호계획까지)

소개

뇌경색, 폐렴, 연하곤란 환자 간호과정
1. 고체온
2. 비효과적 기도청결

우선순위 선정, 간호사정, 간호진술, 간호목표, 간호계획까지 입니다!!!

목차

A. 우선순위선정근거

B. 간호과정
1. 폐의 염증과 관련된 고체온
I. 간호사정
II. 간호진단진술: 폐의 염증과 관련된 고체온
III. 간호계획
2. 삼키는 능력의 손상과 비효과적 기침과 관련된 비효과적 기도청결
I. 간호사정
II. 간호진단진술: 삼키는 능력의 손상과 비효과적 기침과 관련된 비효과적 기도청결
III. 간호계획

본문내용

1순위: 폐의 염증과 관련된 고체온
2순위: 삼키는 능력의 손상과 비효과적 기침과 관련된 비효과적 기도청결

고체온으로 인해 저혈압, 빈맥, 구토, 설사를 일으킬 수 있고 뇌세포 손상을 가져올 수 있기 때문에 고체온은 심각한 문제가 발생할 수 있다. 따라서 현재 대상자가 38.2°C이기 때문에 가장 우선적으로 해결해야하는 문제라고 판단하였다.
흡인성 폐렴이 있을 경우 다량의 가래가 발생한다. 대상자는 뇌졸중으로 인해 연하곤란이 발생하였고 이로 인해 흡인성 폐렴이 발생하였다. 그리고 현재 대상자가 소량의 노란 객담만 나오는 것을 보고 뇌졸중으로 인한 신경학적인 손상으로 기침반사가 억제되었고 이로 인해 비효과적인 기침을 하고 있다고 생각하였다. 그로 인해 아직 기도 내에 가래가 존재할 것이라고 판단하였다. 기도 내 분비물이 제거되지 않으면 빈호흡, 호흡곤란과 같은 문제가 발생할 수 있기 때문에 비효과적인 기도청결을 2순위로 선정하였다.

B. 간호과정
폐의 염증과 관련된 고체온

I. 간호사정

객관적 자료
- BT: 37.8°C → 38.2°C
- RR: 22회/분 → 24회/분(호흡 깊이 얕음)
- Chest: both L/S: abnormal sound
- Chest PA: both lung hazziness

참고자료

· 없음