내과중환자간호실습 임상사례연구보고서 B세포성 전림프구성 백혈병, 폐렴 케이스

목차

1. 간호사정
Ⅰ. 인적상황 (Biographical Data)
Ⅱ. 일상생활
Ⅲ. 주호소 (Chief Complaint)
Ⅳ. 병력 (History of Present Illness)
Ⅴ. 신체검진 (Review of System)
Ⅵ. 진단검사
VII. 복용약물

2. 간호과정
I. 폐렴에 이차적인 비효율적 호흡양상 (2020.11.23)
II. 복합요인과 관련된 피부손상 위험성 (복합요인: 부동, 영양상태 불량) (2020.11.24 16:00~)
III. 기력저하와 관련된 낙상위험성 (2020.11.23)

본문내용

간호진단
1. 폐렴에 이차적인 비효율적 호흡양상
2. 복합요인과 관련된 피부손상 위험성(부동, 영양상태 불량)
3. 기력저하와 관련된 낙상위험성

우선순위 선정 기준
대상자는 CT 상 폐렴 소견이 있으시고, 삽관 전, 호흡음에서 crackle이 들리고, 얕고 빠른 호흡을 하는 등 비효과적으로 호흡하였다. 대상자의 호흡이 원활하지 않으면 생명에 지장을 줄 수 있는 위중한 문제이기 때문에 ‘폐렴에 이차적인 비효율적 호흡양상’을 가장 먼저 선정했다.
대상자는 11/24 삽관하셨기 때문에 sedation된 상태로 부동을 유지하고 계신다. 또한 입원 2주 전부터 영양공급이 어려운 상태였다. 장기간 이 상태가 지속될 시, 피부 손상의 위험이 있기 때문에 ‘복합요인과 관련된 피부손상 위험성 (복합요인: 부동, 영양상태 불량)’을 두번째로 선정했다.
세번쨰 진단으로 대상자는 현재 영양섭취가 충분하지 않고 기력이 없으며 혈압이 낮고 안정적이지 못한 상태이다. 이로 인해 낙상발생 위험이 있어 ‘기력저하와 관련된 낙상위험성’을 선정했다.

#1. 폐렴에 이차적인 비효율적 호흡양상 (2020.11.23)

주관적 자료
-천천히 깊게 숨쉬라는 간호사 선생님의 말에 “그렇게 숨쉬기 힘들어,,,”

객관적 자료
- CT 결과 두 폐에 광범위한 consolidations
- 호흡수 높음 (+표추가)
- 얕고 빠르게 호흡하는 모습
- 호흡음 crackle

간호진단
폐렴에 이차적인 비효율적 호흡양상

간호목표 (장기/단기)
[단기목표]
- 대상자는 1일 이내에 깊고 천천히 호흡할 수 있다.
- 대상자는 3일 이내에 호흡수 20 이하로 안정적으로 유지한다.
[장기목표]
- 대상자는 입원기간 동안 폐 상태가 악화되지 않는다.

참고자료

· 송경애 외. 「최신 기본간호학 I, II」. 수문사, 2019.
· 서울대학교병원 간호본부. 「간호과정 실무지침」 서울대학교출판문화원. 2009
· 황옥남, 유양숙, 조경숙 외. 「성인간호학 제7판 (상), (하)」. 현문사. 2019
· 김금자 외. 「간호진단, 중재 및 결과 가이드 제2판」. 현문사. 2012