성인간호학실습보고서/MICU실습보고서/내과중환자실실습보고서/간호진단과정 4개

소개

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목차

A. 대상자 사정 도구 : 건강력, 신체검진, 약물, 진담검사, 처치 통합자료
1. 일반적 사항
2. 현재 질환과 관련된 치료 과정
3. 과거력
4. 환자 욕구별 사정
5. 약물
6. 진단검사소견

B. 사정자료의 과학적 이해(주 진단명: 심부전)

C. 간호진단명 목록(Diagnosis Label) 도출

D. 간호과정 기록

E. REFERENCE

본문내용

A. 대상자 사정 도구 : 건강력, 신체검진, 약물, 진담검사, 처치 통합자료

1. 일반적 사항
- 환자 이름 : A 병실 : B 나이 : 만 88세 성별 : 여성
- 입원 당시 주호소 : Rt. flank pain(우측옆구리통증), dyspnea(호흡곤란)
- 발병 일시 : 2021년 6월 1일 4:40
- 진단명 : Systolic heart failure 수축기 심부전
Coronary artery disease (3 vessel disease) 관상동맥질환(삼혈관질환)
Chronic Obstructive Pulmonary disease with acute exacerbation of asthmia
만성폐쇄성폐질환(COPD) with 천식의 급성악화
Aortic Stenosis (moderate) 대동맥판막협착증
Paroxysmal atrial fibrillation 발작성심방세동
Current Smoker 흡연자
Peripheral arterial occlusive disease, unspecified 말초동맥폐쇄증
Hypertension 고혈압
Hypercholesterolemia 고콜레스테롤혈증
Gastric ulcer 위궤양
- 입원 날짜 : 2021년 6월 3일 4:40
- 입원 시 활력징후 : 혈압 160/77mmHg, 맥박 90회/분, 체온 36.0℃, 호흡수 22회/분, SpO 81%
- 자료 수집일 : 2021년 6월 14일 ~ 2021년 6월 19일
- 결혼 상태 : 기혼 교육수준 : 사정하지 못함 직업 : 무직 종교 : 무교
- 흡연력 : 1년 전에 금연함 (1-2갑/년)
- 음주력 : 음주하지 않음
- 가족력 및 가계도
대상자는 입원 전 딸과 원주에서 거주하고 있었으며 입원 후, 딸이 매일 오전 면회시간마다 대상자를 방문하고 있었다. 아들은 직접 면회를 오는 모습은 관찰되지 않았으며 남편은 요양원에서 생활하고 있다.

2. 현재 질환과 관련된 치료 과정
본 88세 여환은 내원하기 하루 전 2021년 6월 2일 AM 4:00부터 시작된 우측 옆구리통증과 호흡곤란으로 본원에 2021년 6월 3일 AM 4:00에 응급실을 통해 내원하였다.

참고자료

· 조경숙 외 9명. 2013. 성인간호학(하권). 제6판. 현문사
· 송미순 외 4명. 2002. 진단적 검사와 간호. 현문사
· 김명자 외 4명 2007 건강검진. 제 2판. 정문각
· 변영순 외 11명 20212. 기본간호학. 제 5판. 계축문화사
· 킴스온라인 http://www.kimsonline.co.kr/index.aspx
· Hedman, T.H. (2012). NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions & Classification, 2012-2014. WILEY-BLACKWELL