정신간호실습 상세불명의 비기질적 정신병케이스(간호진단9개, 간호과정2개-감각지각 장애, 변비)

목차

Ⅰ. 사정
1. 일반적 정보
2. 현재 병력
3. 과거 병력
4. 신체검진
5. 발달력
6. 가족관계와 지지체계
7. 정신상태검사(MSE)
8. 약물치료
9. 기타치료

Ⅱ. 간호과정
1. 간호문제 목록 작성
2. 간호진단

본문내용

2. 현재병력 Current history
1) 주호소(chief complaints) : 환청, 불안, 변비, 불면증
“계속 여러 목소리가 들려요. 좋은 소리는 아니에요. 그리고 동생과 싸워서 입원했어요. 계속 불안해요”(hospital adm)
“ 잠을 잘 못 잤어요. 새벽에 자주 깼어요.” “월요일(1붤 13일)에 화장실 간 뒤로 똥을 못 쌌어요. (hospital 1day)
”환정은 계속 들려요. ‘때려라’ ‘싸워라’ 주로 이런 소리에요. 스트레스 받아서 더 심해지는 것 같아요“(hospital 2day)
”잠은 밤에 약 먹고 잘 잤어요.“(hospital 3day)
”목요일(1/16)에 변은 조금 봤는데 여전히 잘 안 나와요“(hospital 4day)
“불안한 건 많이 줄어들었어요. 약이 잘 맞는 것 같아요.“(hospital 5day)
”지금도 환청 소리는 들려요“ ” 화장실도 오늘 갔다 왔어요“(hospital 7day)
”잠은 약 먹으면 잘 자고 안 먹으면 침대가 불편해서 잠이 잘 안 와요“(hospital 9day)

2) 현재병력(발병의 촉발시기 및 요인, 경과)
중학교 때 스트레스를 받는 일이 많았음. 그 중에 학교에서 스트레스를 많이 받아 나쁜 친구들과 어울렸음. 16살 때쯤 처음으로 환시, 환청이 들렸고 중학교 자퇴하고 17살 때부터 병원에 입원하여 치료를 받음. 여러 병원을 입퇴원 하며 지냈음.
이번에 입원한 이유는 집에 안 들어가고 약을 안 먹고 병원에서 만난 친구들과 모텔에서 술먹고 하다가 동생이 화나서 잔소리를 많이 해서 싸우고 언니가 병원에 가 있으라고 해서 입원하였다고 함

3. 과거병력 Past history
1) Psychiatric history : 31년전 16살에 발병, 환청, 환시 증상이 있었음, 17살부터 수차례 입퇴원 반복, 자해(왼쪽 팔에 상처 있음, 지금은 자해를 안하고 있고 자해는 어렸을 때 많이 했다고 말함 ), 알코올 중독

참고자료

· 임숙빈 외 공저(201), 정신간호총론, 수문사
· 정신간호실습지침서, 다온출판사
· 약학정보원 http://www.health.kr/main.asp