[성인간호학실습 SAH A+ 케이스] 비효과적 뇌조직 관류의 위험, 감염의 위험, 피부 통합성 장애의 위험 이론적 근거 엄청 꼼꼼해요!

소개

SAH 케이스이고 간호진단 3개, 간호과정도 3개입니다! 진단 어느 하나 소홀히 작성한 것 없이 꼼꼼히 작성한 자료이니 믿고 보셔도 돼요^_^

[간호진단 목록]
간호진단#1 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
간호진단#2 침습적 처치와 관련된 감염의 위험
간호진단#3 의식저하로 인한 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험

목차

없음

본문내용

간호진단
#1 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험 진단일:2020.11.02.

의미있는 자료
주관적 자료
none

객관적 자료
1) 진단명: SAH(Sub-arachnoid hemorrhage)
2) 입원당시 V/S: BP 180/100mmHg, PR 60회/분, RR 20회/분, BT 38.0℃
3) 10/28 OP(EVD Kocher’s RT) 시행함
4) 의식수준 사정 결과: Stupor

<중 략>

진단의 합리적 근거
두개내압 상승은 중추신경계 문제로 인해 흔히 경험하는 중요한 증상이다. 다양한 이유로
압박을 받으면 세포성 국소빈혈이 오고 이로 인해 괴사가 진행되면 뇌에 영구적 손상을
일으키고 사망으로 이어질 수 있다.
[황옥남 외, 성인간호학 하, 현문사, P415]

두개내압 상승으로 인해 뇌혈류가 40% 이상 감소하면 뇌조직은 압박, 허혈과 저산소증을
초래하고 부적합한 대사로 산증을 초래한다.
[황옥남 외, 성인간호학 하, 현문사, p416]

두개내압은 혈액 용적을 증가시키는 뇌출혈이 있을 때 상승한다.
[황옥남 외, 성인간호학 하, 현문사, p417]

목표 및 기대결과
■ 장기목표
- 대상자는 퇴원 전 까지 정상적인 뇌조직관류를 유지할 것이다.
■ 단기목표
1) 대상자는 5일 동안 두개내압 상승의 징후를 보이지 않을 것이다.
2) 대상자는 5일 이내에 GCS가 13점 이상으로 평가 될 것이다.

간호계획
1. 3시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.
2. 대상자의 의식수준과 동공반응을 사정한다.
3. 대상자에게 두개내압 상승의 징후가 나타나는지 사정한다.(서맥, 혈압상승, 두통, 구토 등)
4. 대상자의 I/O를 사정한다.
5. EVD를 통해 뇌압을 측정한다.
6. 주변 자극을 최소화하고 차분한 환경에서 침상안정 하도록 한다.
7. 침상 머리를 30° 상승시킨 자세를 취해준다.
8. 기관내관 흡인 전후에 반드시 과다환기 시키며 흡인 시간은 10초 미만으로 시행한다.

참고자료

· 송경애 외, 최신 기본간호학Ⅰ, 수문사, 2017
· 송경애 외, 최신 기본간호학Ⅱ, 수문사, 2017
· 황옥남 외, 성인간호학 상, 현문사, 2017
· 황옥남 외, 성인간호학 하, 현문사, 2017
· 최명애 외, 임상약리학, 현문사, 2018
· 성미혜 외, 간호과정의 적용, 수문사, 2018