낙상사고에 대한 사례분석 보고서 입니다.

소개

"낙상사고에 대한 사례분석 보고서 입니다."에 대한 내용입니다.

목차

⑴ 조사단계(Flow Chart 이용)
⑵ 근본원인 규명(인과관계도 이용)
⑶ 개선하기위한 활동설계 수행

본문내용

• 사건발생 경위
환자 퇴원 전일 오전 10시 환자보호자가 간호사에게 환자 목욕시키겠다고 이야기 후 목욕용품 챙김 (이때 간호사는 의사 지시를 받고 있었음). 10시 10분 보호자는 환자를 휠체어에 태워 목욕실로 이동 하나 목욕실 도착 후 수건이 없는 것을 확인하여 10시 15분 환자에게 얘기 후 가지러 감. 그 사이 환자는 휠체어에서 의자로 이동하려 하나, 순간 휠체어 바퀴가 움직여 바닥에 머리 부딪히며 낙상함. 10시 20분 돌아온 보호자가 의식 잃고 쓰러진 환자 발견하여 간호사실에 알림. 응급 CT검사(지주막하 출혈 재진행) 후 응급수술 시행함.

⑴ 조사단계(Flow Chart 이용)
10:00 보호자가 간호사에게 대상자 목욕시키겠다고 이야기함
-간호사가 의사와 대화중이라 제대로 확인 및 안전교육 하지 못함
-대상자의 낙상위험에 대한 중요성 인식하지못함
-보호자가 대상자의 낙상위험에 대한 요소를 제대로 알고있는지 확인하지 못함

참고자료

· 없음