내실뇌출혈

목차

1. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
2. Compare client' condition and Text book review
3. 비정상 자료 목록(abnormal data list)
4. 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)
5. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
6. 개념도(Concept Care Maps)
7. 간호계획, 수행, 평가

본문내용

입원사유
3.1. 밤 12시경 마지막으로 환자가 괜찮은 것 확인하였고,
3.2. 당일 아침 9시경 보호자가 환자 stupor Cs 발견 후 본원 ER로 내원하였음.
고혈압성 출혈로 내원하여 응급 개두술 및 보존적 치료 시행하였으며 향후 출혈 증가 위험 있어 NS ICU에 입원함.

*의학 진단명: intracerebral hemorrhage, intraventricular (뇌실내출혈)

*병태 생리:
정상적으로 뇌척수액이 차 있는 뇌실내로 출혈이 생기는 것으로 소뇌, 시상 출혈과 미상핵의 다량 출혈시 발생률이 높다.
뇌실(ventricle)내 일정 부분의 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량 등에 의해 혈관이 터져 발생한다. 1단계는 출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우이며 2단계는 뇌실 내에서만 있을 경우, 3단계는 출혈이 많아 뇌실이 팽창된 경우, 4단계는 뇌실을 넘어서 뇌 조직 안에도 생긴 경우이다.
*환자의 모든 증상 및 징후: 하이라이트로 표시
의식수준 저하(stupor), 언어 소통 장애, 비효율적 호흡양상, 신체적 부동, 습한 피부상태, 객담 과다분비, 고체온, 피부손상, 불수의적 움직임

<중 략>

간호문제/간호진단 7번:의식수준 저하와 관련된 낙상 위험성
일반적 목표(General Goal): 대상자는 낙상사고가 발생하지 않는다.

행동 성과 목표:
1. 대상자는 간호하는 날에 안전한 환경에서 지낼 것이다.
2. 대상자는 간호하는 날에 낙상사정 점수가 감소 할 것이다.

간호전략(간호계획)
1. 대상자의 낙상사정도구를 이용해 낙상위험요인에 대해 사정한다.
1-1. 대상자의 mental 상태를 확인한다.
1-2. 대상자의 weakness의 여부를 확인한다.
1-3. 대상자의 침상 주변 환경에 대해 사정한다.

2. 대상자의 낙상위험성 여부에 대해 의료진 및 보호자와 공유한다.

3. 필요시 억제대를 적용한다.
3-1. 보호자에게 억제대의 필요성과 목적을 설명하고 동의서를 받는다.

4. 대상자의 침대 난간을 항상 올려두고 침상을 고정시킨다.
5. 대상자를 세심하게 관찰하고 낙상 위험에 대해 지속적으로 사정한다.

참고자료

· 박정숙 외. (2013). 성인간호학Ⅰ,Ⅱ. 서울: 엘스비어 코리아
· 원종순 외. (2011). 기본간호 수기(4판). 서울: 현문사
· 송경애 외. (2011). 기본간호학 Ⅱ(2판). 파주: 수문사
· 박재복 외. (2011). 간추린 병리학(4판). 서울: 정문각