ICU case, 폐렴, 감염위험성, 기도개방유지불능

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S : "킁 킁(가래끓는 소리)"
O : -호흡음이 감소되어 있음
suction시 분비물의 색이 노란색으로 양은 보통정도로 thick한 양상을 보임
비효과적인 기침이 관찰됨.
기관지분비물 증가와 관련된 기도개방 유지불능

O :비정상적 SpO₂:87%
(정상치: 95~100%).
E tube aqua T-piece 이용해 O₂5l/min 흡입중임
Hb 8.5↓(정상 : 13~18g/dl)
Hct 24.6↓(정상 : 42~52%)
동맥혈검사결과 pH7.52↑ (정상 : 7.35-7.45)
피부색이 창백함.
환자는 기면 상태를 보임.
환기관류 불균형과 혈액의 산소운반능력의 변화와 관련된 가스교환장애

O : -대상자는 억제대를 하고 있는 중임.
억제대 사용과 관련된 신체손상위험성

O : imp>pneumonia
ESR : 54↑(정상 : ~9mm/hr)
hs-CRP : 116.68↑
lymph : 10.7↓(정상 : 20~44%)
Hb 8.5↓(정상 : 13~18g/dl)
부적절한 후천성면역과 관련된 감염위험성

O : 무기력해 보임
졸림증상을 나타냄
환자는 하루종일 누워서 빛,소음의 영향을 받고 있음
질병과 관련된 피로

O : 환자는 하루종일 침상에 누워있음
피부가 창백함
자가간호 전혀 이루어질 수 없는 상태이고 스스로 움직임이 불가능함.
self extubation 방지하기 위해 PRN order하에 억제대 적용 중
신체적부동과 관련된 피부손상위험성

O : 환자분께서 말을 하고 싶으나 intubation으로 인해 말을 할 수 없어 손가락으로 무엇인가를 요구하는 듯한 행동을 계속 나타냄.
대상자 사정시 지남력 없음.
신체적장애와 관련된 언어소통장애

O : -mental drowsy state 보임.
정신상태약화와 관련된 낙상위험성

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· 없음