성인간호학실습 간호과정 케이스 스터디, 사례보고서

목차

A. 대상자 사정 도구 : 건강력, 신체검진, 약물, 진단검사, 처치 통합자료
1. 일반적 사항
2. 현재 질환과 관련된 치료과정
3. 환자 욕구별 사정
4. 약물
5. 진단검사
6. 사정자료의 과학적 이해
7. 환자 그리기
8. 환자 Labeling
9. REFERENCE

본문내용

1. 일반적 사항
- 환자이름 : A님 , 나이 : 만 58세, 성별 : F
- 입원 당시 주 호소 : 요통과 왼쪽 다리에 측면으로 쑤심, 저림, 시림을 호소
- 발병 일시 : 2015년3월5일
- 진단명 : Spinal stenosis, lumbar region
Degenerative spondylolisthesis(퇴행성전방전위증)
Non-insulin-dependent diabets mellitus without complications
Other hyperlipidaemia(고지혈증)
- 입원 날짜 : 2015년 3월 9일

<중 략>

7. 환자 그리기
본 58세 환자는 3월 5일에 자택에서 뒤로 엉덩방아를 찧은 후 요통과 왼쪽 다리 측면으로 쑤심, 저림, 시림을 주호소로 3월 9일(12:30) 본원에 휠체어를 타고 외래로 내원하여 Spinal stenosis로 진단받았다. 본과에서 2012년 8월 24일에 척추 전위증(Spondylolisthesis)으로 인하여 L3와 L4에 Facetectomy(관절면 절제술)와 Foraminotomy(추간공절개술), Posterolateral fusion(후측방고정술)을 수술을 받았고, L4와 L5 Lt.에 Partial hemilaminectomy(부분 후궁절제술)과 Foraminotomy(추간공절개술)를 수술받았다. 3월 9일 입원 당시 활력징후는 혈압 128/69mmHg, 맥박 59회/분, 체온 37.2℃이다. 입원당시 키는 160.8cm, 체중 82.2kg(BMI 31.78)로 고도비만이다. 최근의 대상자의 체중변화는 없었다. 입원 후 식이는 일반 식이이며, 병원에서 제공되는 일반 식사를 한다. 입원 후 근육을 이완시켜 통증 완화를 위해 Myraxan, Methocarbamol을 투여 중이고 급ㆍ만성 통증 경감을 위하여 X-pain을 투여 중이다. 신경증에서의 불안, 긴장 해소를 위해 Diazepam을 투여 중이고 하지 동통을 줄이기 위해 Tridol을 투여 중이다.

참고자료

· 조경숙 외 8명/2014년/성인간호학/제6판/현문사
· Herdman, T.H./2012년/NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2012-2014/Oxford: Wiley-Blackwell
· 변영순/2014년/기본간호학/제6판/계축문화사
· 김조자 외 17명/2010년/기초간호과학/수문사
· 김명자 외 3명/검강검진/2014/정문각
· 김동구/이우주의 약리학강의/제7판/의학문화사
· (재)약학정보원 http://www.health.kr