요양병원 평가표를 위한 간호기록 기술

소개

평가표 작성을 위한 간호기록기술및 예

목차

1. 목적
2. 종류
3. 기록의 원칙
4. 기록 방법

본문내용

1. 목적
①의사 소통 ②간호계획 ③감사
④연구 ⑤의사 결정의 분석 자료 ⑥교육
⑦법적 문서 ⑧역사적 문서 ⑨통계자료

2. 종류
①입원 간호기록 ②간호기록 ③투약기록
④수혈 기록 ⑤배뇨기록 ⑥V/S,BST,I/O 기록
⑦환자 인계 기록 ⑧퇴원 간호 기록

3. 기록의 원칙
⦁간호 기록하는 모든 내용은 정확한 사실이어야 한다.
⦁반드시 본인의 ID나 이름으로 변경하여 기록한다.
⦁간호& 투약& 처치에 관한 기록은 반드시 실시한 후에 기록한다.
⦁시간을 명시하고 같은 시간에 일어난 모든 상황은 한꺼번에 기록한다.
⦁관찰한 것에 대한 개인적 견해나 해석은 기술하지 않으며 관찰된 사실을 그대로 적어 편견을 배제한다.
⦁약어나 기호는 공인된 것만 사용한다.
⦁대상자의 상태에 변화가 있거나 이상한 증상은 그때마다 기록하고 보고한다.
⦁기록할 때 대상자 또는 환자라는 말은 생략한다.
⦁좋다 , 보통이다, 정상이다, 충분하다, 등과 같이 의미가 모호한 말은 사용하지 않는다.
⦁모든 의료인의 방문 및 상담 내용을 기록한다.
⦁대상자의 기록을 함부로 고치면 안된다.
⦁“간병사” 라는 용어대신 “직원”으로 기록한다.
⦁“치료실” “치료사” 등의 용어는 제한한다.
⦁정규 간호 기록 시간은 각병원의 규정시간에 기록한다.
그 외 내용은 실시간으로 기록한다.
⦁외출과 귀원 시간은 외출증의 시간과 맞추어 정확하게 기록한다.
⦁체위변경시 간병사 및 직원이라는 용어를 사용하지 않는다.
-->“간호사”로 기록한다.
⦁존댓말을 사용하지 않는다.
⦁간결하게 기록한다.
⦁수혈 및 O2 keep(지속적)하는 환자는 재활치료 시간을 삭제 또는 변경하도록 하고 의논하여 각병원의 규정에 맞게 간호기록을 한다.

참고자료

· 없음