폐렴케이스 입니다.

소개

폐렴케이스 입니다.교수님한테 칭찬 받았구요
A+받았습니다.

목차

1. 사정
일반적 배경
건강력 (주호소, 헌병력, 과거력, 가족력, 성장발달 과업)
건강양상(영양, 호흡, 배설, 순환, 신체조절, 의사소통, 관계형성, 가치, 기동, 인지, 감정)
신체검진(아주자세함)
약물
진단검사
방사선검사
기타검사
2. 진단
진단명 ; 과다한 분비물과 관련된 가스교환 장애
부동과 관련된 변비
입원, 낯선 환경과 관련된 불안

3.계획, 중재, 평가

본문내용

(1) 주호소
기침, 객담을 동반한 호흡곤란

(2) 현병력
① 발병 ~ 입원
정XX씨는 06년 pneumonia로 진단 받고 본원 호흡기내과 F/U 했던 자로 입원치료한 것 이외 특별한 medial Hx없는 환자로 금일로부터 4일전부터 상추쌈이 목에 걸려 힘들어 했고 이후 기침, 가래. 숨찬 증상이 계속되어 local내과 방문하여 check한 CXR에서 R/O pneumonia 소견 있다는 이야기 듣고 본원 ER 통해 st-car타고 adm. ER도착 시 활력증후는 BP: 130/80, P:104회/min, R: 30회/min, fever 37.8℃ 이었다.

② 입원 ~ 사정
정XX씨는 입원당시 tachycadia P: 104회/min, tachypnea R: 30회/min, fever 37.8℃, cough, sputum을 동반한 dyspnea 상태였다. 정확한 진단을 위해 검사를 한 결과 ESR: 122mm/hr, WBC: 11870mm/hr 상태로 elevation한 상태였다. 그리고 chest PA 촬영 결과 Lt. lower lung infiltration cardiomegaly가 나타났고, EKG결과 sinus tachycardia가 나타났고, ABGA검사 결과 PO₂56.6mmHg. SaO₂88.4%로 나타났으므로, pneumonia 진단하에 입원중이다. 이에 대한 치료로 atrovent인 nebulizer, antibiotizs인 Clarithromycin, 진해제로 cough syrup, O₂를 2L nasal cannula로 공급중이다. 4.29 사정 당시 BP: 130/80, P: 78회/min, R: 27회/min, BT: 36.8℃이며, 현재 O2 2L/min VNP inhalation상태로 SpO2 88%이다.

(3) 과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)
06년에 본원에 pneumonia 진단받아 입원치료를 받았으며, 수술경험은 없다. DM, Hypertension, tuberculosis, hepatitis는 없으며, 무릎이 아파 local OS에서 진통제를 1년 이상 복용하였다.

참고자료

· 없음