[간호학]의무기록지

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최초 등록일
2000.08.29
최종 저작일
2000.08
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목차

1. 의무기록의 정의

2. 의무기록의 용도

3. 의무기록의 관리 형식

4. 의무기록의 작성방법

5. 의무기록 서식의
종류 및 내용

본문내용

1. 의무기록의 정의
- 의무기록은 환자의 진료를 누가, 무엇을, 왜, 언제, 어디서, 어떻게
제공하였는가를 기록하여 그 병원에서 어떤 의료서비스를 제공하고 있는가에 대한 가시적 증거이며 환자가 병원에서 진료 받은 그 환자의 질병과 치료에 관련된 모든 사항과 병원이 환자에게 시행한 각종검사, 치료, 내용 및 결과에 관한 사항이 기록된 자료이다. 의무기록은 환자진료에 필요한 정보의 조회가 가능하여야 하며, 진단 및 처치에 도움이 되고 치료방법을 결정할 수 있어야
할 뿐만 아니라 주의사항의 환기 및 위험성의 평가가 가능한 정보들이 보관되고 관리되어야 하는 것이다.


2. 의무기록의 용도
1) 진료의 연계성
2) 진료팀의 의사전달도구
3) 의학연구 및 임상자료
4) 법적문제 발생시 증거자료
5) 의료 질을 검토, 평가하는데 기본자료
6) 병원 통계, 병원행정, 국가보건기획에 의사결정 지원을 받을수 있다.
7) 진료비산정의 기본자료


3. 의무기록의 관리 형식
- 의무기록지 관리형식은 단순히 기록지를 가지런히 순서대로 철하는 것이라기 보다는 환자의 진료관계 기록들이 기록되는 내용, 기록 순서, 미래에 사용하기 위하여 재생되는 방법들을 통틀어 고려되어야 하겠다.
관리형식에 영향을 미치는 것들을 보면 의료기관의 특성과 Record order가 있다.


4. 의무기록의 작성방법
- 의무기록지의 작성방법은 보편적으로 4가지로 나눈다.
1) 통합 기록방법 : 날짜 순서대로 기록하여 그 순서대로 철하는 방법.
2) Source Oriented Medical Record : 자료의 출처가 같은 것끼리 즉, 서식 종류별로 나누어 각 section을 이루고 있으며 또 같은 서식내에서는 날짜순서대로 철하는 방법.

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