원격의료의 법적 정당성과 미국 각 주의 원격의료제도의헌법적 근거에 관한 연구 (A Study on the Legal Justification of the Telemedicine and the Constitutional Basis of the Telemedicine on the Level of States in U.S.A.)

서지정보

· 발행기관 : 한국토지공법학회
· 수록지 정보 : 토지공법연구 / 86권 / 309 ~ 343페이지
· 저자명 : 최용전

초록

- 현대 유비쿼터스･스마트사회에서 원격의료가 국민의 의료접근권을 증진시키며, 의료비용의 절약에 효과적임을 인정하고, 우리나라는 1980년대부터 원격의료 시범사업을 시작으로 최근에는 클라우드컴퓨팅서비스를 통한 의료를 허용함으로써, 원격의료에 대한 시설과 장비를 구비하였음에도 불구하고, 법제도적 뒷받침이 따라가지 못하여 실시가 지연되고 있음.
- 현행 의료법이 허용하는 원격의료의 주체, 행위 및 객체는 단지 ‘원격자문(원격협진)’이라는 최소한도에 그치고 있다. ‘협의의 의료행위’는 ‘의료인이 행하는 의료’로서 ‘조산사의 조산 등의 의료행위와 간호사의 간호 등의 의료행위’를 제외한 개념이며, ‘광의의 의료행위’는 ‘협의의 의료행위’에 조산사와 간호사의 의료행위를 포함한 개념이다. 그리고 ‘최광의의 의로행위’는 ‘광의(廣義)의 의료행위’에 의료교육, 의료자문 및 의료지원 등 의료인이 행하는 의료와 관련된 모든 행위를 포함하는 의료행위를 의미함.
- 원격의료라고 하면, 현지(現地)의 환자와 원격지(遠隔地) 의사간의 진료행위를 포함하는 ‘협의의 원격의료행위’의 개념보다 원격조산과 원격간호가 포함된 ‘광의의 원격의료행위’에 더 가까우며, 더욱 명확하게 정리한다면, ‘광의의 원격의료행위’에 원격교육･원격자문 및 원격지원 등을 모두 포함한 더 확대된 ‘최광의(最廣義)의 원격의료행위’로 해석하는 것이 바람직하다. 즉 원격의료는 ‘원격의료(혹은 원격진료), 원격조산, 원격간호 뿐만 아니라 원격자문, 원격교육, 원격지원 등을 모두 포함하는 행위’로 해석할 수 있음.
- 미국 법령체계에서는 대부분의 주가 원격건강(Telehealth)과 원격의료(Telemedicine)의 개념을 명확히 정의하고 있으며, 법령이나 지침 혹은 정책에서 원격건강이나 원격의료를 함께 수시로 사용하고 있다. 대부분의 주에서는 원격건강을 넓은 개념으로 사용하고, 원격의료를 그 속에 포함시킨다. 미국 50개주 중에서 유일하게 원격건강과 원격의료에 대한 개념정의가 없는 주가 앨라배마주(州)이지만, 앨라배마주도 ‘메디케이드관리정보시스템 제공자 매뉴얼’에서 추론할 수 있음.
- 미국의 각 주(州)는 의료행위의 개념정의 보다는 ‘원격(tele)’의 개념을 어떻게 정의할 것인가 즉, 원격에 어떠한 기술을 포함시킬 것인가를 고민하고 결정하고 있음을 알 수 있다. 대부분의 주(州)들은 원격건강과 원격의료의 개념정의에서 전자우편(email), 전화(phone) 그리고 팩스(fax)를 제외하고 있으며, 49개 주(州)가 생중계(live) 혹은 대화형(interacive)을 기본요소로 하며, 11개주는 ‘저장 후 전송(sotre-and-forward)’을, 20개주는 ‘원거리 환자 모니터링(Remote Patient Monitering, RPM)’을 인정하고 있음.
- 우리나라의 원격의료의 이념적 근거는 사회국가원리에서 출발하였으며, 최근에 국내에 소개되고 있는 보장국가원리를 기초로 하고 있다. 또한 헌법상의 국가의 국민보건보호의무의 실현정책이며, 국민의 보건권을 보장하기 위한 수단 중의 하나임.
- 아쉽게도 미국연방헌법은 사회권으로서의 보건권이나 사회복지국가원리에 대한 명문규정을 두지 않지만, 연방정부는 메디케어프로그램과 메디케이드프로그램을 운영하고, 국민개보험 제도개혁을 단행하고 있다. 미국 연방대법원은 프라이버시 권리와 ‘신체를 훼손당하지 않을 권리(bodily integrity)’ 등의 자유권에 근거하여 자기부담 하에 의료서비스에 접근할 권리를 인정하고 있으며, 연방의회도 헌법에서 부여한 입법권을 활용하여 정부로부터 의료서비스를 받을 수 있는 개인의 권리를 인정하는 많은 법령을 제정하고 있다. 반면에 많은 주는 1986년 이래 주헌법에 건강에 관한 규정들을 직접 규정하며, 주민의 건강권에 깊은 관심을 가지기 시작하였음.
- 미국은 전통적인 자유주의와 시장질서에 바탕을 두고, 자유권보장에 충실하기 위하여 국민의 건강에 대한 급부를 제공하고 있다. 즉, 사회권을 인정하고 있지는 않지만, 재산권이나 자유권에 포함된 권리로 보고 있다. 시장주의에 충실한 미국의 법제도는 개인의 소득수준과 지불능력에 따라 사회복지서비스에의 접근권이 비례하게 나타나는 시장주의에 기초하고 있음을 알 수 있음.
- 미국은 성문법의 국가가 아니라 보통법의 국가이므로, 의료행위의 근거는 미국의사협회(American Medical Association)의 의료윤리규약(Code of medical Ethics)에 두고 있으며, 의료윤리규약(Code of medical Ethics)을 준수한 의료행위는 법적 비난을 받지 않는 경향을 띄고 있음.
- 미국의회는 국민에게 정부의 의료서비스를 받을 수 있는 권리를 인정하는 법률들을 상당히 많이 제정하였다. 의회가 주간(州間) 통상에 관한 입법권과 조세의 징수와 지출에 관한 권한을 이용하여 건강관리에 관한 입법권의 근거로 활용하였다. 미연방헌법 제1조(입법부) 제8절(연방의회에 부여된 권한) 제1항은 “연방의회는 …… 합중국의 채무를 지불하고, …… 일반 복지를 위하여 조세, 관세, 공과금 및 소비세를 부과･징수한다.”고 규정하고 있으며, 동조 제18항은 “이 헌법이 합중국 정부 또는 그 부처 또는 그 관리에게 부여한 모든 기타 권한을 행사하는데 필요하고 적절한 모든 법률을 제정한다.”라고 규정하고 있는 바, 이를 근거로 하고 있음.
- 20세기에 이르러 사회복지국가이념이 등장하였을 때. 미국도 예외 없이 국민의 보건권에 대한 헌법수정의 제안이 있었다. 대표적으로는 1943년 프랭클린 루즈벨트대통령이 ‘궁핌으로 부터의 자유’를 선언하며, 안전에 관련된 네가지 자유를 제안하였던 바. 그 중의 하나로 건강권이 포함되어 있었으나, 채택되지 못하였다. 그 후 지금까지 헌법수정이 이루어지지 못하고 있으며, 최근의 오바마대통령의 의료개혁도 건강권에 관한 명문규정이 없음으로 인하여, 불필요한 이데올로기적 논쟁에 휩싸여 실현가능성도 불명확하며, 부분적 실현에 머물러 있음.
- 미 연방법률로써 최초로 원격의료의 보험급여를 인정한 법률이 1997년에 제정된 균형재정법(Balanced Budget Act of 1997, BBA)이다. BBA가 제정되기 전까지는 민간보험이나 제3의 공공보험에서 원격의료서비스 의료급여지급방법에 대한 명확한 규정이 없었으며, 균형재정법이 메디케어서비스에 원격의료를 처음 도입함으로써, 건강관리전문가가 부족한 지역(Health Professional Shortage Areas, HPSAs)에서의 원격상담(tele-consultation)에 보험급여를 제공하였다. 특히, 우리나라에서 주목할 만한 점은 현행 의료법 제34조에서 원격의료라고 명명하고 있는 현지 의사와 원격지의사 상호간의 소위 ‘원격자문’은 원격의료의 범주에 포함시키지 않았다는 것임.
- 1935년에 제정된 사회보장법(Social Security Act, SSA)은 근로자의 노령급여, 산업재해급여, 실업보험, 자녀를 부양하는 홀어머니, 시각장애인을 비롯한 신체장애인 등 불우한 미국인을 위한 연방차원에서 마련한 사회안전망으로서의 사회보장제도를 수립한 연방법률이며, 동법은 원격지에 있는 의사나 의료실무자아 환자사이에 원격통신시스템을 경유하여 제공된 원격서비스에 대하여 보건복지부는 급여를 지불하도록 규정하고 있다. 보험급여의 지급이 가능한 분야는 메디케어 보장 서비스, 승인된 원격건강 서비스, 메디케어 파트 B 수진자. 공인된 임상의, 공인 환자 소재지, 물리적으로 분리된 위치, 양방향 오디오 및 비디오 시스템이 포함된다. 원격의료의 현지(現地)로는 의사사무실, 농촌건강클리닉, 연방공인건강센터, 지역정신건강센터, 병원, 응급중요거점병원, 병원기반의 만성신부전 의원, 그리고 전문요양시설이 인정되며, 원격지(遠隔地)는 자격 있는 의사, 의사보조, 전문임상간호사, 마취전문간호사, 임상심리사, 임상사회복지사 그리고 등록된 영양전문가인 실무자가 있는 곳이면 가능하다. 그러나, 재택의료, 사진을 통한 피부과진료, 온라인 의료상담 등이 보험급여대상에서 제외되어 있는 점 등 여전히 보장범위에 대한 제한의 축소여부가 논의의 대상이 되고 있음.
- 연방헌법과 달리 주헌법들은 인권에 대하여 폭넓은 시야를 가지고 있으며, 13개 주헌법이 건강에 대한 구체적인 규정을 두고 있다. 이들 중 여섯개 주는 이미 법원에 의하여 적용된 사례가 있으며, 나머지 주들도 국가의 급부작용이 필요한 경우에 이를 충족해 줄 수 있는 자선규정에 근거하여, 포괄적으로 주민의 건강관리를 위한 정책들을 시행하고 있다. 이외에 한 주는 직접적 규정이 없음에도 불구하고 건강관리를 근본적인 가치로 인식하기도 함.
- 건강에 관한 규정을 헌법에 두고 있는 13개 중에서 앨라스카주, 미시간주, 미시시피주 그리고 와이오밍주 이상 4개주는 주 헌법에서 입법부에게 건강권보장을 위한 법률을 제정할 것을 명문으로 의무화하고 있으며, 하와이주와 루이지애나주 2개주는 주(州)에게 주민의 건강권보장의 의무가 있으므로 구체적인 계획과 시행을 할 것을 규정하고 있다. 그리고 미주리주는 주정부에게 주민의 건강서비스제공을 위한 조직을 만들 것을 명하고 있으며, 뉴욕주는 2개조문에서 주정부의 정책집행과 입법부의 입법의무를 모두 규정하고 있음.
- 미시건주의 경우에는 헌법에서 “주 인민의 공중보건과 복지는 최대의 공적 관심사이다. 입법부는 공중보건의 보호와 증진을 위한 적정한 입법을 하여야 한다.”고 규정하여 입법부에 명시적인 입법의무를 부과하고 있다. 뉴욕주는 2개항을 두어서 도움이 필요한 자들에게 도움을 주는 것은 의회의 의무이며, 따라서 주의회는 주내 거주민의 건강에 대한 보호와 증진을 위한 입법을 하도록 하였다. 그리고 노쓰 캐롤라이나주는 자선규정을 통하여 가난한 자와 불행한 자들을 위한 규정을 두는 것은 문명화된 크리스챤국가의 최고의 의무이며, 의회는 공공복지를 위한 규정을 두어야 한다고 하였음.

영어초록

- In the modern ubiquitous and smart society, we recognize that the telemedicine enhances patient’s access to medical care and is effective in saving medical expenses. Korea has started remote medical pilot projects from 1980’ and recently allowed medical services through the cloud computing. Nevertheless, The implementation of telemedicine is delayed due to lack of legal institutional support.
- The subjects, actions and objects of telemedicine that are allowed by the Medical service Act means merely the ‘remote advice’. Also the amendment bill that have been proposed in the Congress remains in an unstructured and incomplete state. Therefore, the comparative studies on telemedicine with foreign countries are needed.
- The ideological basis of telemedicine in Korea started from the principle of social state. Recently, it is based on the principle of guarantee country introduced in Korea. In addition, Telemedicine is a constitutional realization policy of the national health protection obligation and one of the means to vouch the right to public health.
- The US federal constitution does not prescribe ESC rights, but it is seen as a right contained in property rights or civil liberties. In other words, although the federal government does not have a substantive enactment on the right to public health as a social right and the principle of social welfare state, the federal government operates the Medicare program and the Medicaid program and is reforming the national health insurance program which covers the whole population as a compulsory social insurance system through the Obama Care Act (Health Insurance Reform Act, Patient Protection and Affordable Care Act), and the U.S. supreme court rule that the act is constitutional.
- The US Congress has enacted a number of laws that recognize the right of the people to receive government medical services. Congress used the power of legislation on interstate commerce and Tax collection and expenditure as a basis for legislative power of health care. In the phrase of Section 8, Article 1 of U.S. Constitution, it is defined as “The Congress shall have Power To lay and collect Taxes, Duties Imposts and Excises, common Defence and general Welfare of the United States;” and it stipulated as “To make all Laws which shall be necessary and proper for carrying into Execution the foregoing Powers, and all other Powers vested by this Constitution in the Government of the United States, or in any Department of Officer thereof.” and based on this statement.
- Unlike the federal constitution, state constitutions have a broad perspective on human rights, and The 13 state constitutions have specific provisions on health. Six of these states have already been applied this specific provisions by the courts, and the rest of the states have enforced comprehensive policies for the health care of residents in accordance with the charity regulations that can meet the urgent need of the national government. In addition, while one state has no direct rule, health care is recognized as a fundamental value in the state.
- In some state constitutions with health care regulations, there were examples of statutory provisions imposing legislative duties on the state or the Legislature to realize health rights. In the case of Michigan, they defines the Constitution as “The public health and general welfare of the people of the state are hereby declared to be matters of primary public concern. The legislature shall pass suitable laws for the protection and promotion of the public health.”(§ 51, ARTICLE IV of Michigan Constitution) and imposes an explicit legislative obligation on the legislature. Since it was the duty of Congress to provide assistance to those in need through two ports, The New York State Council was required to enact a law to protect and promote the health of residents in the state. Additionally, in North Carolina, setting rules for the poor and the unfortunate through charitable provision is the supreme duty of civilized Christian nations, and congress should have regulation for public welfare.

참고자료

· 없음