요양심사 전문가 1급 이론 및 쪽집게 요약, 예상 문제 모음

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본문내용

1장. 요양병원의 이해
1. 요양병원의 정의 및 역할
⦁정의: 노인성 질환자, 만성 질환자 및 외과적 수술 후 회복이 필요한 환자를 대상으로 의료 서비스와 요양 서비스를 동시에 제공하는 의료기관입니다.
⦁중요성: 고령화 사회에서 급성기 병원과 가정 사이의 가교 역할을 하며, 장기적인 케어가 필요한 환자들의 삶의 질을 유지하는 데 필수적입니다.
2. 요양병원 수가 체계의 핵심: 일당 정액 수가제
⦁개념: 환자를 상태에 따라 일정 군(의료최고도, 고도, 중도, 저도 등)으로 분류하고, 해당 군에 따라 하루당 정해진 금액을 지급하는 방식입니다.
⦁특징: 행위별 수가제와 달리 과잉 진료를 억제하고 의료비 예측 가능성을 높입니다.
3. 환자평가표의 중요성
⦁용도: 환자의 임상적 상태와 기능 상태를 평가하여 수가 산정의 근거가 되는 '환자분류군' 을 결정합니다.
⦁심사 포인트: 평가 항목이 객관적인 진료 기록과 일치하는지 확인하는 것이 심사 전문가의 핵심 업무입니다.
4. 본인부담금 체계
⦁구조: 입원료 및 진료비에 대해 환자의 자격(일반, 기초수급자 등)과 정책에 따라 10~20% 내외의 본인부담률이 적용됩니다. (자료에 따라 특정 항목은 0% 미적용)
※의사나 한의사가 진료하는 곳/요양환자 30명이상 수용할 수 있는 시설
-장기요양이 필요한 입원환자에게 의료를 병행할 목적으로 개설한 의료기관
*관련법률 : 의료법, 국민건강보험법
*의료비: 국민건강보험적용
*수가 : 일당정액수가
*의료서비스: 치료 +돌봄
*인력: 전문 의료진(의사, 한의사)
*입원기간: 장기 입원 가능

참고자료

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