자살 예방 FMEA 보고서(자살예방활동지침 포함)

소개

자살예방을 위한 FMEA 보고서입니다.
추가 자료로 도출된 15개의 모든 고장유형에 대한 5whys와
FMEA 활동을 위해 필요한 자살예방 활동지침, 보호자에게 제공할만한 자살예방교육자료를 추가하였습니다.

1. 자살예방 FMEA 보고서
2. 15개의 고장유형에 대한 5whys
3. 자살예방 활동지침
4. 보호자용 자살예방교육자료

목차

Ⅰ. FMEA 개요
1. 추진근거
2. 환자안전분석방법
3. 고장유형 및 영향분석이란?

Ⅱ. FMEA 일정

Ⅲ. FMEA 활동내용
1. 1단계 – 고위험 프로세스 선정과 팀 구성
2. 2단계 – 프로세스 검토 및 도식화
3. 3단계 – 잠재적 고장 유형 브레인스토밍 및 영향분석
4. 4단계 – 고장유형의 우선순위 선정
5. 5단계 – 고장유형의 근본원인 규명
6. 6단계 – 고위험 프로세스 재설계
7. 7단계 – 새로운 프로세스의 분석과 검증
8. 8단계 – 새로운 프로세스의 적용과 모니터링

Ⅳ. 평가
1. 결론
2. 제언

V. 고장유형 및 영향분석(FMEA) 추가 자료

VI. 자살예방활동지침

VII. 함께 지켜요, 소중한 생명

본문내용

Ⅰ. FMEA 개요

1. 추진근거
가. 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무), 제9조(환자안전기준)
나. 4주기 요양병원 인증조사 기준 6.2 환자안전사건 관리(ME 3. 보고된 환자안전사건 분류하고 분석한다., ME 4. 환자안전사건 분석결과에 따라 개선활동을 수행한다.)

2. 환자안전사건 분석 방법
가. 고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA) → 앞으로 일어날 수 있는 문제를 예방하는 기법이다.
나. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 이미 발생한 문제의 근본 원인을 찾는 기법이다.

<중 략>

Ⅳ. 평가

1. 결론
이번 FMEA를 기반으로 자살예방 관련 다양한 개선 활동을 시행한 결과, 환자 안전성 및 관리 체계가 전반적으로 강화되었음을 확인할 수 있었다.

1) 교육 및 인식 개선 효과
● 직원 대상 맞춤형 교육과 보호자 교육 시스템 구축을 통해 자살위험 평가, 상담 기법, 보고 및 연계 체계에 대한 인식이 향상되었다.
● 전 직원 90% 참석률을 기록하여 교육의 실질적 효과가 기대되며, 병원 인트라넷을 활용한 자료 공유로 신규직원 교육에도 활용이 가능하다.
● 보호자 1:1 대면 교육을 통해 입원 중 및 퇴원 전 위험관리 능력을 높이고, 환자·보호자의 적극적 참여를 유도하였다.
2) 시스템 및 프로세스 개선 효과
● 입원 초기 간호사 업무 분산, 전용 면담 공간 확보, 자살예방위원회 구성 등으로 자살위험군 초기 평가의 누락과 부정확성을 최소화하였다.
● 자살예방지침 및 관련 지표 개발을 통해 위험군 공유, 일상 관찰, 위험물 관리, 기록, 퇴원 후 연계 등 전 과정에서 관리 체계를 표준화하였다.
3) 환자 안전 절차 강화
● 업무 분담과 면담 공간 확보, 맞춤형 교육, 보호자 교육 등 체계적 프로세스 개선으로 자살위험 환자 조기 발견 및 대응이 가능해졌다.

참고자료

· 대한환자안전질향상간호사회 FMEA toolkit