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환자안전관련 사례 보고서2025.01.141. 환자안전 환자안전은 의료서비스를 제공하는 모든 과정에서 반드시 지켜져야 하는 원칙이다. 그러나 점차 복잡해지는 병원환경과 고도화된 의료기술, 환자의 중증도 증가 등으로 인하여 병원 내에서의 환자안전사고가 종종 발생하기도 한다. 환자안전사고란 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명, 신체, 정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고이다. 이로 인해 병원의 조직 내에서 발생하는 각종 사고는 재정적 손실로 인한 비용이 발생되고 의료의 질을 저하시킨다. 특히, 환자안전은 환자의 생...2025.01.14
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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[A+ 여성간호학실습] 간호윤리 사례 보고서(윤리강령과의 연관성 및 해결방법 포함)2025.01.111. 간호윤리 사례 간호사가 동료 간호사의 약 투여량 계산 오류를 발견했을 때 어떻게 대처해야 하는지에 대한 사례 보고서입니다. 간호사 윤리강령과의 연관성을 분석하고 윤리적 문제 해결 방법을 제시하고 있습니다. 2. 간호사 윤리강령 간호사 윤리강령 중 '간호표준 준수'와 '안전한 간호 제공'에 어긋나는 상황이 발생했습니다. 동료 간호사의 투약 오류를 보고하는 것이 윤리강령에 부합하는 행동입니다. 3. 투약 오류 해결 방법 동료 간호사의 투약 오류를 발견했을 때 환자의 상태를 먼저 사정하고, 오류를 수간호사에게 보고하며, 환자 관찰과...2025.01.11
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정확한 환자 확인 QI 활동2025.01.141. 환자 확인 환자에게 의료서비스를 제공하기 전 정확한 대상자임을 신뢰할 수 있는 방법으로 확인하는 행위를 말하는 것으로, 의료서비스에는 '의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전' 등이 포함됩니다. 2. 투약 오류 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말합니다. 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 일어나며, 발생 시 환자에게는 입원기간의 연장과 함께 진료비 상승을 초래할 뿐만 아니라 신체의 ...2025.01.14
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질향상 논문 정리2025.01.111. 안전한 투약을 위한 개선 활동(효율적인 자가약물 관리) 경상북도포항의료원에서 최근 본 병동에서 환자의 자가약물 관리 미흡 및 투약간호 원칙의 불이행과 같은 유형의 투약오류가 반복되는 사례가 자주 발생하고 있었다. 또한 신규간호인력 증가로 투약오류에 대한 잠재적 위험이 증가되어 개선활동을 통해 투약의 오류를 감소시키고 투약의 중요성을 재인식하고자 하였다. 이를 위해 간호사들에 대한 인식도 조사, 2회의 투약 교육, check list 제작 등의 활동을 수행하였고, 그 결과 투약 원칙 이행율이 사전조사에 비해 눈에 띄게 증가하였으...2025.01.11
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간호관리학실습 A 문제해결과정보고서, 문제해결2025.01.211. 신규간호사 실무 교육 체계 개편 신규 간호사가 처음 접하는 정보에 대해 너무 과중한 부담이 되지 않도록 하며 그들의 지식과 기술을 보완하는 관점에서 기획한다. 신규 간호사의 교육기간 동안 교육 전담 간호사와 1:1로 짝을 이루어 간호이론에 근거한 지식과 기술을 익힐 수 있도록 도와주며 낯선 간호단위의 구조, 분위기, 업무에서 느끼는 현실충격 및 부담을 감소시켜 빠른 적응을 도울 수 있는 방안을 기획한다. 실무 지식 지침서를 기획하며, 발령 3개월 시점에서 신입 간호사들이 동기들과 함께 어려움을 공유하고 서로 격려할 수 있는 자...2025.01.21
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투약(요양병원) 프로세스 오류 감소를 위한 FMEA 분석2025.01.031. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형 및 영향요인 분석)은 시스템이나 프로세스에서 발생할 수 있는 잠재적인 고장유형을 찾아내고, 그 원인과 영향을 분석하여 우선순위를 정하고 개선계획을 실행하는 방법입니다. 이 발표에서는 요양병원의 투약 프로세스에 대해 FMEA를 수행하여 고위험 요인을 파악하고 개선 방안을 도출하였습니다. 1. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형분석)는 제품 또는 공정의 잠재적인 고장 모드와 그에 따른 영향을 체계적으로 분석하여 고장을 예방하고 관리하는 기법입니다. 이 방법은 제품 개발 및 생산 공정 ...2025.01.03
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소아병동 위험요인과 안전한환경조성 방안에 대하여2025.01.171. 아동 병동 내 위험요인 아동 병동에서 특히 주의해야 할 위험 요인으로는 진정, 낙상, 투약오류가 있다. 진정은 아동 병동에서 필수적인 처치이지만 아이들이 공포를 느끼는 경우가 많아 주의가 필요하다. 낙상의 경우 아이들이 침대 난간을 넘나들거나 보호자가 자리를 비우는 순간 발생할 수 있어 예방이 중요하다. 투약오류는 아동의 체구와 해부학적 특성상 성인에 비해 치명적일 수 있어 간호사의 각별한 주의가 필요하다. 2. 위험요인에 대한 해결방안 진정이 어려운 아동의 특성을 고려하여 고통을 주는 처치는 별도의 공간에서 시행하고, 아동의...2025.01.17
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임상현장에서 투약사고 관련 법적, 윤리적 사례 보고서2025.05.131. 투약사고 관련 법적 기준 이 사례에서는 담당 간호사와 약물을 주입한 간호사가 달랐고, 약물(에피네프린)이 담겨있던 주사기에는 사고 예방을 위한 전용캡과 스티커도 부착되지 않았다. 투약할 때 정확한 용량과 정확한 투여경로를 지키지 않았기 때문에 투약 오류 예방을 위한 기본 원칙(5 Right)이 지켜지지 않았다고 볼 수 있다. 또한 진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여되어 환자가 사망하였으나 보건복지부장관에게 그 사실을 알리지 않고 투약기록을 삭제하는 등 은폐를 하였다는 점에서 법적 기준을...2025.05.13
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간호사의 법적 의무 적용 - 임상 실례 분석2025.05.101. 간호사의 법적 의무와 책임 간호사는 환자에게 약물 투약 전 5rights을 확인해야 할 주의의무와 의사의 처방을 확인해야 할 의무를 지켜야 한다. 이를 위반할 경우 민사책임과 형사책임을 지게 된다. 또한 간호사 윤리강령에 따라 윤리적 책임도 있다. 2. 투약 오류 예방을 위한 개선 방안 투약 5right 준수, 바코드 및 RFID 시스템 도입, 투약 당사자에 의한 투약 준비, 유사약물 보관 지침 마련, 약물 관련 교육 강화, 병원 차원의 약품보관 및 프로세스 강화, 올바른 간호기록 작성, 지속적인 QI 활동 등이 필요하다. 1...2025.05.10
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