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투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
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아동간호학, 간호관리학, 투약오류, 투약사고 예방 QI활동, FOCUS-PDCA2025.05.081. 투약 안전사고 예방 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건으로 환자의 생명까지도 위협할 수 있다. 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류로 빈번하게 발생하지만, 안전사고 발생 유형들 중에서 예방 가능한 오류로 분류되기에 투약 안전사고 예방을 위한 개선 활동 전략을 마련할 필요가 있다. 이를 위해 환자안전행위계획, 전산화된 환자안전보고 시스템 등을 활용하여 투약 안전사고를 예방할 수 있다. 2. 팀 구성 및 역할 수간호사부서장은 주요 약물 관련 메뉴얼 제작 및 비치, 주기적인 투약관련 ...2025.05.08
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간호관리학 CQI 활동 보고서2025.05.061. 투약오류 예방프로그램 개발 최근 국내에서 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 사고 예방을 위해 2016년 환자안전법이 시행되었음에도, 최근 4년간 환자안전 사고는 증가하고 있다. 환자 안전사고 중 '투약오류'는 낙상에 이어 31.1%로 두 번째로 높았다. 간호사는 업무 특성상 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하고, 그중 투약은 간호사 업무 중 가장 기본적이고 중요한 업무이며, 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래할...2025.05.06
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간호관리(투약오류 개선방안) 보고서2025.05.021. 투약오류 개선방안 최근 제주대학교 병원에서 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했습니다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요합니다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구됩니다. 이를 위해 실습 중심의 특화된 신입간호사 교육 프로그램 개발, 정기적인 약물 안전관리 교...2025.05.02
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임상현장에서 투약사고 관련 법적, 윤리적 사례 보고서2025.05.131. 투약사고 관련 법적 기준 이 사례에서는 담당 간호사와 약물을 주입한 간호사가 달랐고, 약물(에피네프린)이 담겨있던 주사기에는 사고 예방을 위한 전용캡과 스티커도 부착되지 않았다. 투약할 때 정확한 용량과 정확한 투여경로를 지키지 않았기 때문에 투약 오류 예방을 위한 기본 원칙(5 Right)이 지켜지지 않았다고 볼 수 있다. 또한 진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여되어 환자가 사망하였으나 보건복지부장관에게 그 사실을 알리지 않고 투약기록을 삭제하는 등 은폐를 하였다는 점에서 법적 기준을...2025.05.13
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[A+ 약리학 투약사고 분석] 미국 벤더빌트 대학병원 베카론 약물투여사고 분석, 육하원칙, 대처방안, 느낀 점 포함2025.04.301. 약물 투약 사고 이 보고서는 미국 벤더빌트 대학병원에서 발생한 베카론 약물 투약 사고를 중심으로 구체적인 상황 설명, 약물 정보, 사고 원인 분석, 재발 방지 대책, 그리고 느낀 점 등을 다루고 있습니다. 간호사의 실수로 인한 치명적인 약물 투여 오류와 의료진 및 기관의 대응 과정에서의 문제점들이 자세히 기술되어 있습니다. 이를 통해 약물 투약 사고의 구조적, 과정적 원인을 파악하고 재발 방지를 위한 다양한 대책을 제시하고 있습니다. 2. 베카론(Vecuronim) 베카론(Vecuronim)은 전신마취나 사형수들의 약물 주사형...2025.04.30
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간호관리 투약오류 해결방안 피쉬본 차트 24년도 작성2025.01.221. 투약오류 해결방안 투약 준비 장소에 5right에 대한 표준 지침 안내문 붙이기, 정확한 약물 확인, 정확한 용량 확인, 정확한 경로 확인, 정확한 시간 확인, 정확한 대상자 확인 등의 방안을 제시하고 있습니다. 또한 투약 간호 Self Checklist를 작성하여 1달 동안 수행하는 것, 투약 오류 경험에 대한 설문지 작성, 정기적인 모니터링 실시와 병동 내 교육 등의 방안을 제시하고 있습니다. 2. 투약 간호 지침서 마련 투약 간호에 대한 지침서를 제작하여 간호사의 역할과 책임, 투약 전·후 간호, 약물의 상호작용과 길항작...2025.01.22
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투약오류 사례와 대처, 예방법 피피티2025.05.131. 투약 오류의 정의 투약 오류는 의료인, 환자 또는 소비자에 의해 투약이 관리되는 전 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 부적절한 의약품 투여, 부적절한 방법과 시간에 투약, 소비자 피해 발생, 의사의 처방 불이행 등이 포함된다. 2. 투약 오류 사례 사례 1: 아티반 투약 오류 사건 - 경련 증상으로 내원한 환자에게 아티반을 과다 투여하여 호흡 억제로 사망한 사례. 사례 2: 임산부 투약 오류 사건 - 임산부에게 요로결석 치료제를 잘못 처방하여 태아 사산을 초래한 사례. 3. 투약 오류 예방법 투약 오류를 예방하기 위해서는 ...2025.05.13
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의약품관리 교육(요양병원)2025.05.071. 용어의 정의 표준온도, 실온보관, 냉장보관, 상온보관, 냉소보관, 냉동보관, 비치의약품, 회수의약품, 응급의약품, 주의를 요하는 의약품, 혼동하기 쉬운 의약품, 고위험 의약품, 지참약, 임시 마약, 향정신성의약품, 필요시(p.r.n)처방 등의 용어에 대한 정의를 설명하고 있습니다. 2. PRN(필요시 처방) 약품 관리지침 필요시 처방 가능 의약품 목록 관리, 필요시 처방 원칙, 필요시 처방 수행 등 PRN 약품 관리에 대한 지침을 제공하고 있습니다. 3. 안전한 처방을 위한 정확한 의사소통 처방 작성 시 EMR 사용, 금기 약...2025.05.07
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투약오류 관리 QI 제안서2025.01.031. 투약오류 관리 투약오류 발생 건 분석 및 오류의 발생 유형, 원인 파악, 투약오류 교육 강화, 투약오류 발생 최소화, 투약오류 재발 방지를 위한 QI 제안서입니다. 투약오류 경험률과 대상자의 의료인 투약 만족도를 핵심지표로 설정하고, 환자 확인, 약물 준비, 투약 시간, 투약 대상자 확인 등의 개선 활동을 통해 투약오류를 줄이고자 합니다. 1. 투약오류 관리 투약오류 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 것이 필수적입니다. 효과적인 투약...2025.01.03
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