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안전한 조직을 만들기 위한 간호사의 노력2025.04.261. 휴먼 에러와 환자 안전 현대 의학의 발전에도 불구하고 의료 과실로 인한 사망자가 많이 발생하고 있다. 이는 사람이 실수를 하기 때문이며, 병원에서는 작은 실수도 용납되지 않는다. 제주대 병원에서 발생한 영아 사망 사고 사례를 통해 간호사의 실수가 환자 안전에 미치는 영향을 살펴보았다. 2. 안전한 조직을 만들기 위한 간호사의 노력 간호사가 안전한 조직을 만들기 위해서는 환자와 보호자와의 상호 신뢰 관계 형성이 중요하다. 이를 위해 간호사는 인내심, 전문성, 대처능력, 자존감 등을 갖추어야 한다. 또한 기본적인 실수 방지를 위한...2025.04.26
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환자안전관련 사례 보고서 (스위스치즈모형, 원인결과도)2025.01.041. 환자안전 사례 분석 이 사례는 간호사가 잘못된 약물을 투여하여 환자가 사망에 이르게 된 것과 관련된 내용입니다. 사례를 분석해보면 의사의 처방 확인 부족, 간호사의 약물 지식 부족, 약물 관리 시스템의 미흡, 고위험 약물 관리 부족, 인력 부족 등 다양한 요인들이 사고 발생의 원인이 되었습니다. 이를 예방하기 위해서는 5rights 준수, 약물 지식 함양, 약물 투여 관리 시스템 구축, 고위험 약물 관리 강화, 인력 확보 등의 노력이 필요할 것으로 보입니다. 1. 환자안전 사례 분석 환자안전은 의료 서비스의 가장 중요한 요소 ...2025.01.04
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영아 에피네프린 과다 투여로 인한 안전사고 보고서2025.01.031. 환자안전법 환자안전법은 환자안전에 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 보호 및 의료 질 향상을 목적으로 한다. 이 법에 따르면 보건복지부장관은 5년마다 환자안전종합계획을 수립·시행하고, 일정 규모 이상의 병원급 의료기관은 환자안전위원회를 설치·운영하며 환자안전 전담인력을 두어야 한다. 또한 환자안전사고 발생 시 보건복지부장관에게 보고하고, 환자안전사고 자율보고에 대한 비밀보장 및 불리한 조치 금지 등의 규정이 있다. 2. 안전간호활동 안전간호활동은 환자에게 위험이나 위해 사건이 발생하지 않도록 예방하는 등 환자안전을 증진시키기 ...2025.01.03
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환자안전 사고 사례와 환자안전 향상 활동2025.05.081. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 환자안전을 '보건 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의하고 있다. 환자안전사고가 발생했을 경우 보고체계를 통해 아주 작은 오류라도 보고해 체계적으로 분석하여 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하게 된다. 2. 환자안전사고 주로 병원 내에서는 낙상, 투약(보관, 처방, 조제, 투약 등), 수혈(검사 과정, 불출, 투여 등), 수술, ...2025.05.08
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환자안전을 위한 간호사의 역할2025.05.031. 환자안전사고 현황 지난해 1년 동안 환자안전사고 보고 건수는 총 11,953건(월 평균 약 996건)으로, 전년대비 2,703건 증가하였다. 환자안전사고가 가장 많이 발생한 장소는 입원실(43.5%)이고, 응급실은 264건으로 전체의 2.2%를 차지한다. 낙상이 44.3%로 가장 빈번히 발생하였고, 투약오류(31.8%), 검사(6%), 물품 오염 및 불량(1.8%) 순이다. 이외에도 환자확인오류, 폭력, 화상, 욕창 등의 위험요인이 있다. 2. 응급실 간호사의 역할과 환자안전 간호활동 응급실 간호사는 생리적, 심리사회문화적, ...2025.05.03
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A+ [간호관리학1] 환자안전사고 예방방안, 간호과오 예방방안, 최신 간호정보시스템 토론 개인의견2025.01.151. 환자안전사고 예방방안 건물 내 로비 난간 높이 재정비, 옥상 출입문 자동개폐장치 설치, 목맴 방지를 위한 화장실 내 가방걸이 제거, 비상계단 내 CCTV 및 동작감지센터 설치. 과도, 커터칼, 접이식칼, 성냥, 라이터, 부탄가스 등 입원시 반입금지 물품을 안내하는 포스터 제작 및 부착. 지속적이고 세밀한 환자평가(;불규칙적으로 자주 라운딩)를 통해 자살 위험 징후 파악, 필요 환자에 대한 집중 관리. 자살 위험성 측정도구 및 문진표 제시, 일정 점수 이상일 경우 적절한 조치. 환자 부재시 대응 프로세스 숙지. 응급실 내원 자살...2025.01.15
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환자안전보고체계 및 사례를 기반으로 간호사의 역할2025.01.211. 환자안전사고 보고 절차 환자안전사고는 근접오류, 위해사건, 적신호 사건으로 나뉘며, 각각 다른 보고 절차와 시간이 있다. 근접오류는 7일 이내, 위해사건은 24시간 이내, 적신호 사건은 즉시 구두 보고 후 24시간 이내 보고한다. 보고 후에는 개선활동 및 효과 평가, 환자안전위원회/병원장 보고 등의 절차가 진행된다. 2. 환자안전사고 유형 환자안전사고 자율 통계에 따르면 낙상(49.7%)과 약물 오류(28.0%)가 가장 많은 비중을 차지한다. 낙상은 주로 보호자 없이 침대에서 일어나거나 내려오는 과정에서 발생하며, 약물 오류는...2025.01.21
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3주기인증질문집2025.04.281. 환자 입원 및 퇴원 절차 환자 입원부터 퇴원까지의 전 과정을 설명하였습니다. 입원 생활 안내, 환자 확인, 낙상 재평가, 욕창 위험 재평가, 통증 평가, 영양 초기 평가 등의 내용을 포함하고 있습니다. 2. 환자 및 직원 안전 화재 예방 및 대응, 환자 낙상 예방, 치매 환자 무단 이탈 방지, 병문안객 관리, 직원 안전사고 대응, 유해화학물질 관리, 의료폐기물 처리 등 다양한 안전 관리 활동을 설명하였습니다. 3. 의약품 관리 병동 내 의약품 보관, 처방, 투약 등의 전반적인 의약품 관리 절차를 설명하였습니다. 마약류, 고위험...2025.04.28
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QI 보고서: 정확한 환자 확인2025.01.281. 환자 확인 절차 환자 확인은 모든 진단과 치료 과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료 서비스를 제공하는 것을 말한다. 환자 확인 오류로 인한 환자안전사고가 지속적으로 발생하고 있어, 이를 최소화하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위한 활동이 필요하다. 2. 환자 확인 오류 원인 환자 확인 오류의 원인은 간호사의 교육 부족, 환자 확인의 중요성 간과, 과도한 업무량, 반복적인 업무, 간호사 인당 담당 환자 수 많음, 최신 시스템 활용에 대한 이해 부족 등 간호사 측면, 낯선 병동 환경, 환자 확인 절차의 필...2025.01.28
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A+ 간호관리 QI 분석2025.05.101. 근접오류 보고 활성화 병원에서 근접오류 보고 활성화를 위해 환자안전사고의 심각성과 보고 필요성에 대한 인식 제고, 익명성 보장, 보고 시스템 개선, 직원 교육 등 다양한 전략을 수립하고 시행한 사례입니다. 이를 통해 근접오류 보고가 크게 증가하여 환자 안전 향상에 기여했습니다. 2. 병동 안전 프로그램 폐쇄병동 환자의 행동 수정, 자해 및 타해 위험 방지를 위해 병동 내 다양한 프로그램을 운영한 사례입니다. 정서적 지지 프로그램, 직원 교육, 환자 교육 등을 통해 환자 안전과 만족도 향상에 기여했습니다. 3. CRRT 적용 환...2025.05.10
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