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간호관리학 투약사고 사례와 개선방안2025.01.161. 투약오류 사례 제주대학교병원 영아 사망 사건과 인천의 한 종합병원 군인 사망 사건을 통해 투약오류의 실제 사례를 확인할 수 있다. 두 사례 모두 간호사의 투약 과실로 인해 환자가 사망하는 결과를 초래했으며, 병원 측에서는 사고 은폐를 시도했다는 점이 공통적이다. 2. 투약오류의 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 투약시각 오류, 처방 취소 약물 투여, 질 낮은 약물의 투여, 부적절한 용량의 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류 등...2025.01.16
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약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지2025.01.161. 투약오류의 개념과 이해 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다. 2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망...2025.01.16
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간호관리학, 병동QI 투약오류, 환자안전QI (자세함, A+받은과제)2025.01.041. 투약오류 감소를 위한 예방활동 투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인 업무로, 정확하고 안전하게 투여되어야 하나 부적절하게 투여될 경우 심각한 부작용을 초래하며 환자에게 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 투약오류는 의료기관 내에서 정확한 환자 확인이 제대로 되지 않아 발생하는 사건 사고로 사망이나 영구적인 손상을 가져올 수 있다. 이에 따라 투약오류 감소를 위한 예방 활동이 필요하다. 2. 투약오류 보고 및 교육 투약오류 및 근접오류에 대한 정보제공을 위해 팜플렛을 제작하고 직원 교육을 실시한다. QR코드를 이용한 투약오류 ...2025.01.04
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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약리학 요약정리2025.05.051. 약리학의 간호과정 간호과정은 간호실무의 기초를 세우는 체계적인 문제해결 방법이다. 간호과정을 이용하는 것은 약물을 투여받는 환자에게 특히 중요하다. 간호과정의 단계는 사정, 진단, 계획, 수행, 평가로 구성되며, 각 단계에서 약물 투여와 관련된 내용을 다룬다. 2. 투약오류와 위험 감소 투약오류는 환자에게 해가 되든 아니든 투약 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 투약오류의 요인에는 의료인의 실수, 환자 요인, 시스템 문제 등이 있다. 투약오류를 줄이기 위해서는 간호과정의 각 단계에서 오류 예방 전략을 적용하고, 전자처방, ...2025.05.05
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최근 시사 및 보건의료 관련 자료에 근거한 간호조직에의 창의적 적용방안2025.04.281. 간호사 근무환경 개선 간호사는 교대근무로 인한 일주기 리듬 변화로 수면장애, 소화기계 질환, 근골격계 장애 등 스트레스성 질환 유병률이 높으며 일반인보다 감염성 질병에 취약한 것으로 조사되었다. 따라서 간호 인력 충분 배치, 유연근무제 도입, 스트레스 해소 프로그램 운영 등 간호사의 건강 증진을 위한 노력이 필요하다. 2. 투약오류 예방 간호사의 투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원기간 연장과 기존 질병의 악화를 초래한다. 투약오류 예방을 위해 간호사 카트의 약 칸을 바코드 인식과 음성 확인 과정을 거쳐 열리...2025.04.28
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투약오류 사례와 대처, 예방법 피피티2025.05.131. 투약 오류의 정의 투약 오류는 의료인, 환자 또는 소비자에 의해 투약이 관리되는 전 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 부적절한 의약품 투여, 부적절한 방법과 시간에 투약, 소비자 피해 발생, 의사의 처방 불이행 등이 포함된다. 2. 투약 오류 사례 사례 1: 아티반 투약 오류 사건 - 경련 증상으로 내원한 환자에게 아티반을 과다 투여하여 호흡 억제로 사망한 사례. 사례 2: 임산부 투약 오류 사건 - 임산부에게 요로결석 치료제를 잘못 처방하여 태아 사산을 초래한 사례. 3. 투약 오류 예방법 투약 오류를 예방하기 위해서는 ...2025.05.13
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[A+ 약리학 투약사고 분석] 미국 벤더빌트 대학병원 베카론 약물투여사고 분석, 육하원칙, 대처방안, 느낀 점 포함2025.04.301. 약물 투약 사고 이 보고서는 미국 벤더빌트 대학병원에서 발생한 베카론 약물 투약 사고를 중심으로 구체적인 상황 설명, 약물 정보, 사고 원인 분석, 재발 방지 대책, 그리고 느낀 점 등을 다루고 있습니다. 간호사의 실수로 인한 치명적인 약물 투여 오류와 의료진 및 기관의 대응 과정에서의 문제점들이 자세히 기술되어 있습니다. 이를 통해 약물 투약 사고의 구조적, 과정적 원인을 파악하고 재발 방지를 위한 다양한 대책을 제시하고 있습니다. 2. 베카론(Vecuronim) 베카론(Vecuronim)은 전신마취나 사형수들의 약물 주사형...2025.04.30
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투약오류 자료조사 예방법2025.04.281. 투약오류 예방법 투약오류를 줄이기 위한 방법으로는 약물 보관함 사용, 처방된 약에 대한 이해, 약물 처방 시 주의, 환자 팔찌(바코드) 사용, 적절한 약물 보관, 선입선출과 유통기한 표시 등이 있다. 이를 통해 약물 투여 시간, 용량, 상호작용 등을 확인하고 오류를 예방할 수 있다. 1. 투약오류 예방법 투약오류 예방을 위해서는 다음과 같은 방법들이 효과적일 것 같습니다. 첫째, 의료진의 약물 처방 및 투약 과정에서의 주의 깊은 확인이 필요합니다. 환자의 병력, 기저질환, 복용 중인 약물 등을 꼼꼼히 확인하여 상호작용이나 부작...2025.04.28