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임상현장에서 투약사고 관련 법적, 윤리적 사례 보고서2025.05.131. 투약사고 관련 법적 기준 이 사례에서는 담당 간호사와 약물을 주입한 간호사가 달랐고, 약물(에피네프린)이 담겨있던 주사기에는 사고 예방을 위한 전용캡과 스티커도 부착되지 않았다. 투약할 때 정확한 용량과 정확한 투여경로를 지키지 않았기 때문에 투약 오류 예방을 위한 기본 원칙(5 Right)이 지켜지지 않았다고 볼 수 있다. 또한 진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여되어 환자가 사망하였으나 보건복지부장관에게 그 사실을 알리지 않고 투약기록을 삭제하는 등 은폐를 하였다는 점에서 법적 기준을...2025.05.13
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간호관리학 실습 낙상사고 QI 보고서, 계획서2025.05.071. 낙상 사고 예방 낙상 발생으로 인한 환자의 신체적 손상 및 심리적 불안 증가, 낙상 고위험군에 대한 추후관리 미흡, 재활 및 노인 환자들의 낙상 발생 빈도가 높음, 약물 사용으로 인한 낙상 발생 빈도 높음. 환자 낙상 원인 분석을 통해 낙상 발생 건수 감소와 문제점 해결을 목표로 함. 2. 낙상 예방 교육 환자 및 보호자의 낙상위험성 인식 부족, 직원 및 의료진 교육 부진 해결을 위해 주기적인 낙상 예방 교육, 낙상 예방 교육용 동영상 활용, 낙상 지식 설문지 및 만족도 조사, 낙상에 대한 인식도 조사 및 인식개선 교육 실시....2025.05.07
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혈액계 관련 사례에 대한 간호전문직 표준 이해2025.01.031. 수혈 사고 이 사례는 간호사의 주의의무 태만으로 인해 발생한 수혈 사고에 대한 것입니다. 간호사는 수혈 전 환자 확인, 수혈 중 환자 모니터링, 수혈 후 확인 등의 절차를 생략하여 사고를 초래했습니다. 이는 간호전문직 표준과 법적, 윤리적 기준을 위반한 것으로 볼 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 환자 식별 교육, 의료윤리 교육, 지속적인 전문 교육 프로그램 제공, 사례 공유와 피드백 등이 필요합니다. 1. 수혈 사고 수혈 사고는 매우 심각한 문제이며, 환자의 생명과 직결되는 중요한 의료 사고입니다. 수혈 사고는 부적절한 ...2025.01.03
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간호의 질 향상 프로젝트-낙상사고 (간호관리학)2025.01.131. 낙상사고 예방과 감소 72병동은 내과, 재활의학과로 환자 16명 중 13명이 낙상 고위험군이다. 낙상사고는 최근 5년간 5천 건 이상 발생하고 있으며 환자안전사고 하루 평균 36건 중 절반이 낙상사고이다. 낙상은 의료기관에서 가장 일반적으로 발생하는 위해사건 중 하나로, 발생 시 골절, 뇌 손상, 사망 등의 신체적 손상뿐 아니라 심리적 불안으로 인한 활동의 위축 등 환자의 삶에 부정적인 영향을 미친다. 따라서 낙상사고를 예방하고 발생률을 감소시키고자 낙상을 질 향상 주제로 선정하였다. 1. 낙상사고 예방과 감소 낙상사고 예방과...2025.01.13
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낙상 보고서(낙상사고 현황, 발생원인, 예방 중재 지침안, 사례 및 해결방안)2025.01.121. 낙상 사고 개요 낙상으로 인한 입원율과 사망률은 병원 내 사고 중 1위를 차지한다. 그중에서도 노인 낙상의 경우 젊은 연령대와 비교하였을 때, 사망률은 10배, 입원율은 8배 이상으로 높으며 낙상으로 병원을 찾는 노인의 20~30%는 뇌출혈 및 골절을 경험한다. 2. 낙상 현황 의료기관평가인증원이 최근 발표한 '2019년 환자 안전 통계 연보'에 따르면 지난해 발생한 사고의 절반이 낙상(44.3%)으로 나타났다. 2018년 대비 25% 증가하였고 매년 전체 사고 중 '1위'를 기록하며 증가하는 추세다. 통계를 자세히 살펴보면,...2025.01.12
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간호관리학 과제 보고서 - 환자안전, 간호과오, 간호정보시스템2025.01.221. 환자안전 자살시도의 원인 제거에 주의하도록 한다. 사례와 같이 환자의 질병이나 통증과 관련되어 자살시도가 많기 때문에 환자 상태를 파악하여 자살을 예방하여야 한다. 자살 위험도가 높은 환자의 병실을 간호사실 가까이에 배치하거나 2인실 이상에 입실하도록 하며 병실 순회를 자주 하도록 한다. 환자와 보호자 모두에게 위험도구에 대해 설명하고, 보호자는 환자가 위험도구를 소지하는지 수시로 확인하고 항시 동반하도록 교육한다. 또한, 환자에게도 보호자 및 간병인과 항시 동반할 것을 교육한다. 위험도구 요구 시 대체 물품을 제공하도록 한다...2025.01.22
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수면 내시경 후 낙상 사고 사례 및 예방 대책2025.01.131. 수면 내시경 후 낙상 사고 72세 여성 환자가 수면 내시경 검사 후 회복실에서 의식 회복이 충분하지 않은 상태에서 침대에서 떨어져 경추 골절 등의 중상을 입은 사례입니다. 이 사고의 문제점으로는 환자의 의식 회복 상태 확인 부족, 의료진의 관찰 및 지도 부족, 내시경실 침대 배치 문제, 인력 부족, 낙상 예방 교육 부족 등이 지적되었습니다. 2. 수면 내시경 후 낙상 예방 대책 이 사고를 예방하기 위해 제안된 대책으로는 수면 내시경 환자를 간호사실 인근에 배치, 의식 회복 교육 및 안내문 게시, 회복실 침대 높이 조절, 보호자...2025.01.13
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투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
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[간호관리학] 환자 안전사고 관련 투약오류 및 수혈 오류2025.05.151. 투약 오류의 유형 투약오류는 주로 처방과 투여단계에서 발생하며, 의사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 의약품 선택, 알레르기 약품 처방)와 간호사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 술기, 잘못된 약물오류 유형)로 구분됩니다. 투약오류 유형에는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간 경과 의약품 투여, 환자의 복약 이행오류 등이 있습니다. 2. 투약 오류 발생 시 대처 방안 투약 오류 발생 시 5R를 엄격히 준수하고, 주치의 및 수간호사에게 즉시 보고하며...2025.05.15
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환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면2025.04.281. 투약오류 사례 내시경 후 처방·투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태가 된 사례가 제시되었습니다. 의사와 간호사의 약물 관련 지식 부족, 처방 지시 확인 부족, 투약오류 인식 부족 등이 문제점으로 도출되었습니다. 2. 간호사 측면의 문제점 및 개선방안 간호사 측면에서는 직무교육 실시 및 평가, 사례 공유, 재발방지 교육, 투약오류 방지 캠페인, 투약업무 표준화, 투약책임제 실시, 5 rights 강화, 의료진과의 지속적인 의사소통 등이 필요한 것으로 나타났습니다. 3. 의료 환경 측면의 문제점 및 개선방안 의료 환경 측면에서는...2025.04.28
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