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질향상 논문 정리2025.01.111. 안전한 투약을 위한 개선 활동(효율적인 자가약물 관리) 경상북도포항의료원에서 최근 본 병동에서 환자의 자가약물 관리 미흡 및 투약간호 원칙의 불이행과 같은 유형의 투약오류가 반복되는 사례가 자주 발생하고 있었다. 또한 신규간호인력 증가로 투약오류에 대한 잠재적 위험이 증가되어 개선활동을 통해 투약의 오류를 감소시키고 투약의 중요성을 재인식하고자 하였다. 이를 위해 간호사들에 대한 인식도 조사, 2회의 투약 교육, check list 제작 등의 활동을 수행하였고, 그 결과 투약 원칙 이행율이 사전조사에 비해 눈에 띄게 증가하였으...2025.01.11
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[간호관리실습 A++] 간호단위 질 향상 활동, 약물 투약오류 개선활동, QI 활동, FOCUS-PDCA2025.05.031. 간호단위 질 향상 활동 간호단위의 질 향상 활동을 위해 FOCUS-PDCA 방법론을 적용하였다. 검사 후 환자 처치 강화를 통한 약물 투약오류 개선활동을 중심으로 진행되었다. 팀을 구성하고 현황 및 문제점을 파악하여 핵심지표를 선정하고 개선사항을 도출하였다. 검사 후 환자관리 지침 개발, 환자안전 및 약물투약 교육, 부서 간 의사소통 지침 개발 등의 개선활동을 실시하였다. 그 결과 약물 투약오류가 90% 이상 감소하고 환자안전관리 중요성 인식이 10점 이상 상승하였으며 부서 간 의사소통 문서화 이행률이 80% 이상 달성되었다....2025.05.03
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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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간호관리학 실습 질향상활동 보고서2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질향상 활동 환자 안전은 의료 분야에서 추구해야 할 목표 중 하나이며, 간호사는 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하고 투약은 가장 중요하고 기본적인 업무이다. 정확한 투약은 간호사의 중요한 역할이기에 전문적인 지식과 책임, 신중성이 요구된다. 국내에서 병원의 환자안전사고 중 부적절한 간호 처치로 인한 사고가 높은 비율을 차지하고 있으며, 그 중 투약 오류는 환자안전을 위협하는 가장 큰 요인으로 보고되고 있다. 이에 본 질향상 활동에서는 투약 오류 감소를 위한 다양한 개선 활동을 수행하였다. 1. 투약 오...2025.01.28
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간호관리학실습 간호의 질 향상 프로젝트 보고서2025.05.131. 정확한 환자 확인 간호관리학 실습에서 환자 확인 과정 누락으로 인한 투약 및 수혈 오류 사건이 발생하였었는데, 이를 계기로 정확한 환자 확인의 중요성을 깨닫게 되었다. 의료진과 환자의 정확한 환자 확인에 대한 인식 부족이 문제점으로 파악되었으며, 이를 해결하기 위해 의료진 대상 교육, 환자 확인 절차 간소화, 환자 인식 팔찌 관리 등의 활동을 계획하였다. 핵심지표로는 2022년 정확한 환자 확인 수행률 95% 이상을 설정하였다. 1. 정확한 환자 확인 정확한 환자 확인은 의료 서비스의 핵심 요소입니다. 환자의 안전과 치료 효과...2025.05.13
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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간호단위관리12025.01.151. 환경관리 간호단위에 있어 환경이란 단위관리에 영향을 미치는 일체의 상황을 말한다. 간호단위는 입원환자들이 생활하면서 필요한 진료와 간호서비스를 받는 장소이기 때문에 안정된 분위기와 최적의 환경요소는 환자 건강회복에 막대한 영향을 미친다. 간호단위의 크기, 간호사와 환자의 동선을 고려한 각 실의 구조와 배치, 환자를 위한 공간과 작업공간의 적절한 할당과 배치, 물품공급과 보관 등 간호단위 활동과 기능을 고려하여 설계에 반영해야 한다. 심미적 환경 조성을 위해 색채 조화가 중요하며, 온도와 습도, 소음, 조명 등도 적절히 관리해야...2025.01.15
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[A+ 여성간호학실습] 간호윤리 사례 보고서(윤리강령과의 연관성 및 해결방법 포함)2025.01.111. 간호윤리 사례 간호사가 동료 간호사의 약 투여량 계산 오류를 발견했을 때 어떻게 대처해야 하는지에 대한 사례 보고서입니다. 간호사 윤리강령과의 연관성을 분석하고 윤리적 문제 해결 방법을 제시하고 있습니다. 2. 간호사 윤리강령 간호사 윤리강령 중 '간호표준 준수'와 '안전한 간호 제공'에 어긋나는 상황이 발생했습니다. 동료 간호사의 투약 오류를 보고하는 것이 윤리강령에 부합하는 행동입니다. 3. 투약 오류 해결 방법 동료 간호사의 투약 오류를 발견했을 때 환자의 상태를 먼저 사정하고, 오류를 수간호사에게 보고하며, 환자 관찰과...2025.01.11
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간호관리학실습_환자안전_교육프로그램_업무향상방안2025.04.301. 윤리적 간호실무수행 사례1에서는 의사의 잘못된 처방을 간호사가 확인하지 않고 그대로 투약하여 환자가 저산소성 뇌손상에 이르게 된 것이 문제였다. 간호사는 투약 전 처방의 정확성을 검토하고 약물에 대한 지식을 갖추어야 한다. 생명윤리원칙의 악행금지와 선행의 원칙, 환자의 권리, 간호사 윤리강령 및 지침에 따라 간호사는 환자에게 해를 끼치지 않고 최선의 간호를 제공해야 한다. 2. 환자안전을 위한 업무향상 사례2에서는 간호사가 환자의 인공호흡기 감시를 소홀히 하여 흡기관이 빠진 것을 발견하지 못해 환자가 저산소성 뇌손상을 입게 된...2025.04.30
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