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신규간호사 교육 매뉴얼_환자안전사건관리2025.05.111. 환자안전사건의 정의 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건을 의미하며 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 분류한다. 2. 환자안전사건의 등급별 분류 Level 0: 사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견함(근접오류) Level 1: 사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없음 Level 2: 사건/사고의 발생으로 인한 치료 또는 중재를 필요로 함(위해사건) Level 3: 원기간이 연장되거나 퇴원 시 장애를 일으키는 사건/사고 Leve...2025.05.11
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기본간호기술_환자안전사고2025.01.041. 환자안전사고의 종류 환자안전사고는 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다. 근접오류, 위해사건, 적신호 사건입니다. 근접오류는 사건 발생으로 인해 위해를 끼칠 수 있었으나 사고 발생 전 발견되어 환자에게 해가 가지 않은 사건을 말합니다. 위해사건은 환자의 기저상태보다는 의학적 관리 때문에 발생되는 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건을 말합니다. 적신호 사건은 환자의 질환이나 자연적인 경과와는 상관없이 사망, 또는 주요기능의 영구적 손실을 초래하는 예기치 않은 사건을 말합니다. 2. ...2025.01.04
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요양병원인증(QPS 발표)2025.05.051. 지속적 질 향상 및 환자안전 운영체계 요양병원은 지속적인 질 향상 및 환자안전을 위해 QPS 위원회를 운영하고 있습니다. QPS 위원회는 질 향상 및 환자안전 활동을 계획하고 수행하며, 필요한 자원을 지원하고 있습니다. 또한 QPS 담당자를 지정하여 외부교육을 받도록 하고 있으며, 매년 QPS 사업계획을 수립하고 평가하여 QPS 사업의 방향성을 설정하고 있습니다. 2. 질 향상 활동 사례 요양병원은 우선순위에 따라 질 향상 활동 주제를 선정하고, 체계적인 PDCA 방법을 활용하여 질 향상 활동을 진행하고 있습니다. 2022년에...2025.05.05
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간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서2025.05.101. 낙상 사고 근본원인 분석 000000병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건 [낙상안전사고]에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 한다. 근본원인분석(RCA)을 통해 낙상 사고의 발생 과정을 이해하고, 표면적 원인과 잠재적 원인을 발견하며, 프로세스 원인 및 시스템적 원인을 개선하여 유사사례 발생을 예방하고자 한다. 1. 낙상 사고 근본원인 분석 낙상 사고의 근본 원인을 분석하는 것은 매우 중요한 ...2025.05.10
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환자안전보고체계 및 사례를 기반으로 간호사의 역할2025.01.211. 환자안전사고 보고 절차 환자안전사고는 근접오류, 위해사건, 적신호 사건으로 나뉘며, 각각 다른 보고 절차와 시간이 있다. 근접오류는 7일 이내, 위해사건은 24시간 이내, 적신호 사건은 즉시 구두 보고 후 24시간 이내 보고한다. 보고 후에는 개선활동 및 효과 평가, 환자안전위원회/병원장 보고 등의 절차가 진행된다. 2. 환자안전사고 유형 환자안전사고 자율 통계에 따르면 낙상(49.7%)과 약물 오류(28.0%)가 가장 많은 비중을 차지한다. 낙상은 주로 보호자 없이 침대에서 일어나거나 내려오는 과정에서 발생하며, 약물 오류는...2025.01.21
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질향상과 환자안전(요양병원 필수교육)2025.05.141. 질 향상 질 향상의 목적은 병원 전반의 서비스 질 향상 활동을 통해 업무 개선 및 고객 만족을 도모하여 최고의 서비스 환경을 제공하는 것입니다. 질 향상의 원칙은 시스템 및 프로세스 개선, 환자중심 및 팀 차원의 접근, 데이터 기반 분석 및 성과 관리 등입니다. 질 향상 활동은 PDCA 방법론을 이용하여 계획 수립, 실행, 평가, 유지 등의 단계로 진행됩니다. 문제점 파악, 개선방안 도출, 개선효과 평가를 위해 다양한 통계적 기법과 도구를 활용합니다. 2. 환자안전관리 환자안전은 환자가 사고나 손상으로부터 자유로운 상태를 의미...2025.05.14
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달리와 라타네의 사회적 신호와 방관자 효과 요약2025.05.111. 사회적 신호와 방관자 효과 달리와 라타네는 어느 누군가가 도움을 청하며 소리를 지를 때, 사람들이 어떤 조건 하에서는 그 요청을 무시하고, 어떤 조건 하에서는 동정을 베푸는가를 테스트하는 일련의 실험을 고안했습니다. 그들의 실험은 밀그램의 실험과 유사해 보였지만 사실상 크나큰 차이가 있었습니다. 밀그램이 단 하나의 권위에 대한 복종을 관찰했다면, 달리와 라타네는 그와 반대로 집단적 위기 상황에서 책임을 질 권위자가 없을 때 어떤 일이 일어나는지를 지켜보았습니다. 2. 키티 제노비스 사건 1964년 3월 13일 새벽, 뉴욕 주 ...2025.05.11
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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간호관리학 실습: 문제 발생 시 보고 체계 확인2025.01.191. 간호 보고 간호 보고는 다른 사람에게 사실에 대한 정보를 주는 것으로서, 보고의 목적은 사실에 대한 정보제공, 문제에 대한 결론이나 의견, 추천 등을 포함할 수 있다. 보고 형식은 구두보고나 서면보고가 있으며, 중요한 보고는 서면보고로 하는 것이 좋다. 간호단위관리자는 간호단위에 대한 정보를 상급자에게 보고할 의무가 있다. 2. 사건 보고 환자안전사고는 투약사고, 낙상사고, 수혈사고, 도주, 도난, 상해사건 등이 있을 수 있다. 문제 발생 시 담당 간호관리자는 간호부 상급자와 필요시 담당의에게 보고한 후 환자안전사고를 발견한 ...2025.01.19
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유아기 언어발달 과정에 대하여 조사하고 발달단계에 따라 다르게 나타나는 특성과 실수를 비교 분석하시오2025.01.231. 음성언어의 발달 유아기가 되면 사용하는 단어 수가 점차 늘고 문장에서도 사용하는 단어 수가 증가하며 완전한 문법적 문장을 형성하는 것을 학습한다. 이 시기에 유아는 문법적 규칙에 대한 지식을 구성한다. 따라서 어순은 다르나 같은 의미를 갖는 문장을 이해하고 사용할 수 있다. 또한 최소의 의미 단위인 형태소 규칙을 이해하고, 이 규칙을 단어나 문장의 의미를 바꾸기 위하여 적용할 줄 알게 되며, 이러한 규칙 적용으로 많은 문법적 문장을 말할 수 있게 된다. 2. 의사소통 기술의 발달 4-5세 유아의 언어적 표현은 사회적 상황에 민...2025.01.23
