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투약사고 예방을 위한 QI 활동 보고서2025.01.241. 투약사고 예방 코로나에 감염된 영아가 비전대학병원에 입원해 치료를 받고 있던 도중 소아병동 담당 간호사가 코로나 백신 치료제인 에피네프린 약물을 의사의 지시와 다르게 정맥주사로 정량보다 50배 과다 투여하여 영아가 사망하게 된 사례를 선정하여 근본 원인 분석을 통해 해결 방안을 강구하였다. 근본원인 목록을 분석하여 투약 사고 예방 지침서를 참고하는 등 근본적인 원인을 탐구하고 해결책을 제시하여 발생원인을 감소시키기 위한 노력을 하였다. 2. 의료진 간 의사소통 의사소통 요인으로 환자상태에 대한 정보교류 부재, 의료진간 환자상태...2025.01.24
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니즈 탐색, needs exploration2025.05.121. 니즈 탐색 니즈 탐색은 혁신가들이 의료 프로세스, 절차, 이벤트, 비용 및 자원 배분에 대한 새로운 관점을 찾기 위해 배경 조사, 직접 관찰 및 인터뷰를 결합하는 과정입니다. 관찰된 문제는 바이오디자인 혁신 프로세스의 기본 구성 요소인 니즈를 정의하는 핵심입니다. 니즈 탐색의 세 가지 차원은 핵심 문제, 영향을 받는 인구 집단, 그리고 바람직한 결과입니다. 2. 배경 조사 니즈 탐색 과정에서 질병 상태, 기존 솔루션, 이해관계자, 시장 요인 등에 대한 심층적인 이해가 필요합니다. 이를 통해 관찰과 인터뷰를 계획할 수 있습니다....2025.05.12
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유행성 감염병 의심환자 초기 대응 프로세스2025.01.121. 유행성 감염병 의심환자 초기 대응 프로세스 환자 방문 시 외래, 재원 부서, 응급실에서 증상 문진, 해외 여행력 조회, 역학적 연관성 확인 후 감염관리실에 연락하여 환자 격리 조치를 취하는 프로세스를 설명하고 있습니다. 또한 개인보호구 착탈의 순서와 종류에 대해 자세히 설명하고 있습니다. 2. 개인보호구 착탈의 순서 개인보호구 4종(가운, 마스크, 고글, 장갑) 및 Level D 전신보호복의 착탈의 순서와 주의사항을 자세히 설명하고 있습니다. 각 보호구의 특성과 용도, 착용 범위에 대해서도 설명하고 있습니다. 3. 유행성 감염...2025.01.12
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경영통계학_6 시그마 경영사례에 대해 조사하시오2025.05.021. 6시그마 6시그마는 과학적인 기법을 활용하여 백만 개의 결함이 발생하는 기회 중 3~4개 정도의 결함만을 허용하게 하자는 무결점 운동으로, 제조 부문 뿐만이 아니라 사무나 간접적인 행정서비스 분야까지 업무의 질을 높이기 위한 운동이다. 처음으로 6시그마 전략을 도입한 모토롤라사는 1987년부터 1992년까지 5년 동안 제조공정의 불량률을 6000에서 20으로 줄였으며 제조 부문과 비제조 부문에서 34억 불의 비용을 줄임으로써 많은 기업이 그러한 성과에 자극받아 6시그마를 도입하기 시작하였다. 2. 의료서비스 부분에서의 6시그마...2025.05.02
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중환자실 QI 활동 보고서: 간호사정 프로토콜 개발2025.01.181. 중환자실 간호사정 프로토콜 개발 중환자실 간호사의 역량에 따라 간호의 질이 좌우되는 문제를 해결하기 위해 표준화된 간호사정 프로토콜을 개발하였다. 프로토콜에는 환자 정보, 의식 사정, 수액 확인, 통증 사정, 시술 부위 확인, 피부 사정, 장비 사정, 흡인, 배액관 확인, 욕창 및 낙상 예방, 환경 관리 등의 항목이 포함되어 있다. 이를 통해 간호사의 사정 과정을 표준화하고 간호의 질을 향상시키고자 한다. 2. 중환자실 간호사의 역량 강화 중환자실 간호사 1인이 3-5명의 환자를 담당하는 체계를 유지하되, 표준화된 간호사정 프...2025.01.18
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신규간호사 교육 매뉴얼_질향상활동, 업무개선활동참여 QI2025.05.111. 의료서비스의 개념 의료서비스는 공급자가 대상자에게 제공하는 편익 또는 일련의 행위로, 대상자의 건강 문제를 해결하거나 건강을 향상시킬 수 있는 편익을 제공하는 것이다. 의료서비스의 특성에는 무형성, 일과성, 비저장성, 즉시성, 비재현성, 불가역성, 다요소성, 정서성 등이 있다. 2. QI 개념 QI(Quality Improvement)는 고객이 미래에 필요한 것을 미리 알아서, 이를 측정할 수 있는 특성으로 바꾼 후 고객이 가격에 만족할 수 있는 제품을 만들어 내는 것이다. 의료의 질은 현재의 의학 지식 수준에서 좋지 않은 진...2025.05.11
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투약(요양병원) 프로세스 오류 감소를 위한 FMEA 분석2025.01.031. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형 및 영향요인 분석)은 시스템이나 프로세스에서 발생할 수 있는 잠재적인 고장유형을 찾아내고, 그 원인과 영향을 분석하여 우선순위를 정하고 개선계획을 실행하는 방법입니다. 이 발표에서는 요양병원의 투약 프로세스에 대해 FMEA를 수행하여 고위험 요인을 파악하고 개선 방안을 도출하였습니다. 1. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형분석)는 제품 또는 공정의 잠재적인 고장 모드와 그에 따른 영향을 체계적으로 분석하여 고장을 예방하고 관리하는 기법입니다. 이 방법은 제품 개발 및 생산 공정 ...2025.01.03
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2023년도 A+ 간호관리학실습 약물투여 오류 질향상 보고서2025.01.161. 약물투여 오류 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 발생하는 부적절한 결과나 손상으로 인해 환자안전 문제에 대한 관심이 커지고 있다. 투약의 수행자인 간호사의 업무 중 투약이 차지하는 비율이 높아 오류 발생 가능성도 높다. 투약 오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망을 초래할 수 있으며 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래한다. 따라서 투약오류의 영향요인을 파악하여 충분히 감소시킬 수 있는 대책이 필요하다. 2. 투약오류 사례 2015년 약물 투여 실수로 20대 군인이 사망한 사건이 발생하였다. 정확한 환자 확인 없이 ...2025.01.16
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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A+ 간호관리 QI 분석2025.05.101. 근접오류 보고 활성화 병원에서 근접오류 보고 활성화를 위해 환자안전사고의 심각성과 보고 필요성에 대한 인식 제고, 익명성 보장, 보고 시스템 개선, 직원 교육 등 다양한 전략을 수립하고 시행한 사례입니다. 이를 통해 근접오류 보고가 크게 증가하여 환자 안전 향상에 기여했습니다. 2. 병동 안전 프로그램 폐쇄병동 환자의 행동 수정, 자해 및 타해 위험 방지를 위해 병동 내 다양한 프로그램을 운영한 사례입니다. 정서적 지지 프로그램, 직원 교육, 환자 교육 등을 통해 환자 안전과 만족도 향상에 기여했습니다. 3. CRRT 적용 환...2025.05.10
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