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환자 안전 사고- 베트남 낙태 사건2025.01.241. 여성 환자 안전 사고 이 사례는 병원 내에서 기본적인 환자 확인 절차가 지켜지지 않아 발생한 심각한 안전사고를 보여준다. 영양제 처방을 받으러 온 임신부가 실수로 낙태 수술을 받게 된 것은 의료진의 부주의와 병원의 안전관리 체계 부실로 인한 것이다. 이러한 사고는 여성 환자에게 신체적, 정신적 피해를 줄 수 있으며 의료 서비스에 대한 신뢰도를 떨어뜨린다. 따라서 병원 내 철저한 환자 확인 절차와 안전장치 마련, 체계적인 관리 방안 수립이 필요하다. 1. 여성 환자 안전 사고 여성 환자 안전 사고는 매우 심각한 문제입니다. 병원...2025.01.24
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보건의약관계법규 관련 위반사례2025.01.141. 약물 잘못 투여로 인한 군인 사망 사례 간호사 A씨가 2016년 3월 손가락 골절 접합수술을 받고 회복 중이던 20살 육군 B 일병에게 주사를 놓다가 마취 때 사용하는 근육이완제인 '베카론'을 잘못 투약했다. B 일병은 투약 3분 후 심정지 증상을 보였고 한 달 뒤 사망에 이르렀다. 인천지방법원은 간호사 A씨에게 금고 1년에 집행유예 2년을 선고했다. 또한 병원 측이 사고 후 증거를 은폐하려 한 정황이 드러났다. 2. 주의의무 위반 간호사에게는 환자에게 주사제를 투여하기 전 주사할 약물이 처방된 약물인지 정확히 확인하고 투여해...2025.01.14
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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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의료분쟁의 원인과 해결 방안2025.01.031. 의료분쟁의 발생 원인 의료분쟁은 의사가 최선을 다했음에도 불구하고 환자에게 부정적인 결과가 발생하여 발생하는 것이다. 주요 원인으로는 의료 수요 증가에 비해 공급이 부족해 충분한 진료 시간이 확보되지 않는 점, 새로운 치료법 개발에 따른 부작용 발생 가능성 증가, 환자의 높은 의료 기대치, 의료인의 법적 의무에 대한 이해 부족 등이 있다. 2. 의료분쟁 해결 방안 의료분쟁 해결을 위한 방안으로는 민사소송, 형사소송, 소송 외적 방법 등이 있다. 민사소송은 피해 보상을 위한 일반적인 방법이며, 형사소송은 의료인의 범죄 행위가 있...2025.01.03
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사례보고서 작성에 들어가는 약물2025.05.051. 0.9 NS 100ML (0,9 생리식염수100ML) 체액을 0.9% nacl용액으로 생각하여 이와 농도를 동일하게 조정하여 제조한 등장액. cefotaxime (세포탁심)과 meropenem (메로페넴)이 이 용액에 혼합되어 사용됨. 2. 0.9 NS 500ML (0,9 생리식염수500ML) 체액을 0.9% nacl용액으로 생각하여 이와 농도를 동일하게 조정하여 제조한 등장액. Ulistin Injection (우리스틴주(5만단위))이 이 용액에 혼합되어 사용됨. 3. 0.9 NS 50ML (0,9 생리식염수 50ML) 체액...2025.05.05
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간호관리학 실습 케이스(환자안전사건)2025.01.041. 수혈 오류 2017년 부산의 한 종합병원에서 인공관절수술 중 수혈을 받았던 77세의 환자가 중태에 빠진 사례이다. 환자는 B형이었지만 수술 중 간호사가 실수로 다른 환자의 혈액을 수술실에 가져와 A형 혈액 200cc 잘못 수혈받은 것이다. 약 2시간이 걸린 수술 도중에 다른 의료진들은 아무도 눈치를 채지 못하고, 수술이 끝난 다음 수술을 위해 혈액 냉장고를 열어본 간호사가 실수를 알아차렸다. 즉시 수액을 투여하여 혈액을 희석시켰고, 이후에 전신 투석 등 집중 치료를 받았지만 콩팥, 췌장, 대장 등 다발성 장기 손상을 입어 4개...2025.01.04
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병원에서 발생한 의료사고(감염, 투약, 안전 등)의 사례 및 이에 대응하는 간호사의 태도2025.01.151. 병원 내 의료사고 기본간호학1병원에서 발생한 의료사고(감염, 투약, 안전 등)의 사례를 살펴보면, 주사 감염으로 인한 집단 감염 사례가 많이 발생했다. 이로 인해 최소 110명이 감염되었고, 6명이 사망했다. 주사 감염의 주요 원인은 재사용 기구, 부적절한 주사기와 주삿바늘 관리, 오염된 주사액 등이었다. 이에 대응하는 간호사의 태도로는 철저한 손 위생, 가운과 마스크 착용, 백신 접종 등 개인 위생 관리가 중요하다. 2. 주사 감염 사례 주사 감염 사례로는 '다나의원 C형 집단간염'(30명), '박연아이비인후과의원 집단 감염...2025.01.15
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고위험 의약품 관리2025.05.081. 고위험 의약품의 정의 고위험약품이란 오류 발생 시 환자와 직원의 안전에 치명적인 위해 또는 잠재적으로 높은 위험을 초래할 가능성이 있거나 치료역이 좁아 부작용이 발현될 위험성이 높아, '처방, 보관, 조제, 이송, 투여, 폐기' 시 특별한 주의를 요하는 의약품을 말한다. 2. 고위험 의약품 종류 및 특징 고농축 전해질 (KCl, Na, Magnesin), Heparin, Insulin, 진정의약품 등이 고위험 의약품에 해당하며, 각 약물의 효능, 용법, 주의사항, 부작용 및 대처방법 등이 설명되어 있다. 3. 고위험 의약품 사...2025.05.08
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간호사의 의료사고 사례보고서2025.01.061. 간호사의 주의의무 간호사는 투약과정과 대상자의 경과를 관찰·보고하고 적절한 간호를 수행할 의무가 있다. 처방된 약물의 약효, 부작용 및 주사 투약에 따르는 주의사항 등을 확인·숙지하는 것이 중요하다. 간호사가 잘못된 처방을 담당의에게 재확인함으로써 약물투여로 인한 부작용을 방지할 주의의무가 있다. 2. 의료사고 예방 대책 의료사고 예방을 위해 집단적 노력과 개인적 노력이 필요하다. 집단적으로는 약사의 처방 검수 참여, 전산화된 처방전달시스템 개선, 위험약물 구분 관리 등이 도움이 될 수 있다. 개인적으로는 간호사 본인의 경각심...2025.01.06
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[A+ 종합실습] 국제환자안전목표(International patient safety goal, IPSG)관련 활동2025.05.101. 정확한 환자 확인 환자를 신뢰할 수 있는 방법으로 확인하고 올바른 서비스나 치료를 제공하기 위해 개방형 질문과 최소 2가지 이상의 지표(환자명, 등록번호, 주민등록번호 앞자리)를 사용하며, 5가지 행위(의약품 투여, 혈액제제 투여, 검사 시행, 진료, 처치 및 시술) 전에 환자 확인을 수행한다. 2. 효과적인 의사소통 구두/전화 처방, 이상검사결과 보고 등 의사소통을 정확하고 완전하며 명확하게 하여 오류 발생을 줄이고 환자 안전을 개선한다. 구두 처방은 응급상황이나 수술/시술 중인 경우에만 가능하며, 처방 받아적기-다시 읽어주...2025.05.10
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