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환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면2025.04.281. 투약오류 사례 내시경 후 처방·투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태가 된 사례가 제시되었습니다. 의사와 간호사의 약물 관련 지식 부족, 처방 지시 확인 부족, 투약오류 인식 부족 등이 문제점으로 도출되었습니다. 2. 간호사 측면의 문제점 및 개선방안 간호사 측면에서는 직무교육 실시 및 평가, 사례 공유, 재발방지 교육, 투약오류 방지 캠페인, 투약업무 표준화, 투약책임제 실시, 5 rights 강화, 의료진과의 지속적인 의사소통 등이 필요한 것으로 나타났습니다. 3. 의료 환경 측면의 문제점 및 개선방안 의료 환경 측면에서는...2025.04.28
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투약사고 예방을 위한 QI 활동 보고서2025.01.241. 투약사고 예방 코로나에 감염된 영아가 비전대학병원에 입원해 치료를 받고 있던 도중 소아병동 담당 간호사가 코로나 백신 치료제인 에피네프린 약물을 의사의 지시와 다르게 정맥주사로 정량보다 50배 과다 투여하여 영아가 사망하게 된 사례를 선정하여 근본 원인 분석을 통해 해결 방안을 강구하였다. 근본원인 목록을 분석하여 투약 사고 예방 지침서를 참고하는 등 근본적인 원인을 탐구하고 해결책을 제시하여 발생원인을 감소시키기 위한 노력을 하였다. 2. 의료진 간 의사소통 의사소통 요인으로 환자상태에 대한 정보교류 부재, 의료진간 환자상태...2025.01.24
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의료기관 인증제도와 환자경험 평가의 주요 내용과 간호 성과 향상을 위한 개선점2025.01.261. 의료기관 인증제도 의료기관 인증제도는 국제적인 의료 수준에 부합하기 위해 의료의 질을 향상하고 환자의 안전을 보장하는 것을 목표로 하며, 의료기관 평가인증원이 국내 의료서비스 질 향상을 위해 노력해 왔다. 이 제도는 절대 평가 방식을 채택하여 의료기관이 인증 기준을 충족하면 인증마크를 부여하며, 이를 통해 의료 소비자 유치에 활용할 수 있다. 의료기관 인증제도는 감염관리 수행도 향상 등의 성과를 보였다. 2. 환자경험 평가 환자경험 평가는 의료 서비스의 질을 구성하는 핵심 요소로써 환자 개개인이 추구하는 가치를 중요하게 반영하...2025.01.26
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환자 확인을 통한 환자 안전 확보2025.01.131. 환자 확인의 중요성 환자 확인은 의료 행위 과정에서 가장 기본적이고 중요한 단계이며, 환자 안전을 위해 필수적입니다. 그러나 의료진의 업무 과중, 환자와 보호자의 인식 부족 등으로 인해 환자 확인이 제대로 이루어지지 않는 경우가 많습니다. 이를 개선하기 위해서는 의료진과 환자/보호자에 대한 교육, 캠페인 활동, 안내문 부착 등 다양한 방안이 필요할 것으로 보입니다. 2. 환자 확인 오류의 문제점 환자 확인 오류는 진단, 치료, 투약 등 모든 의료 행위에서 발생할 수 있으며, 이는 심각한 의료 사고로 이어질 수 있습니다. 특히 ...2025.01.13
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의대 정원 증원에 대한 논의2025.01.251. 의대 정원 증원의 필요성 현재 우리나라의 의료 시스템은 다양한 도전 과제들에 직면해 있으며, 이러한 문제들은 미래에 더욱 복잡해질 것으로 전망된다. 특히, 인구 고령화의 속도가 가속화되면서 의료 수요는 급격히 증가하고 있으며, 이는 앞으로 몇 년간 계속해서 증가할 것으로 예상된다. 이와 더불어, 우리나라는 지방과 대도시 간에 의료 자원의 분배에 있어 상당한 불균형을 겪고 있다. 대도시 지역에 비해 의료 인력과 시설이 상대적으로 부족한 지방 지역은 의료 서비스 접근성 면에서 큰 격차를 보이고 있으며, 이는 전국적으로 특정 전문 ...2025.01.25
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전문간호사제도 조사 보고2025.04.301. 전문간호사 정의 전문간호사(Advanced Practice Nurse)는 전문간호사 자격(보건복지부 장관 인정)을 가지고 있으며 전문간호 부분에 대한 지식과 기술을 갖춘 자로써, 의료기관, 지역사회에서 간호대상자에게 높은 수준의 전문적인 간호를 수행하는 간호사를 의미한다. 2. 전문간호사 자격 전문간호사가 되기 위한 자격사항은 간호사 면허 소지자로써 최근 10년 동안에 분야에 해당하는 실무 3년 이상의 경력소지자로 전문간호사과정 대학원이나 그에 준하는 전문간호사 교육과정 이수자로 전문간호사 자격시험에 합격한 자 또는 보건복지부...2025.04.30
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의대 정원 증원안에 대한 찬반 논의2025.01.121. 의대 정원 증원안 발표 배경 최근 의대 정원 증원안이 발표되면서 의료계에서는 지속적으로 인력 부족 문제에 대한 대책이 필요하다는 목소리가 커지고 있다. 이에 대한 해결책으로는 의료계 진입 장벽을 낮추는 것, 의료 인력의 교육과 확충, 그리고 인공지능 등 첨단 기술의 보급과 활용이 제시되고 있다. 그러나 이러한 대안들도 결국은 정부나 국회의 노력이 필요하다. 의료계의 인력 문제는 국민의 건강과 직결되는 문제로, 적극적인 대책 마련이 필요하다. 2. 의대 정원 증원안에 대한 찬반 논의 의대 정원 증원안의 필요성과 장단점을 분석해보...2025.01.12
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낙상 발생률 감소를 위한 낙상 예방 활동2025.01.031. 낙상 예방 활동 이 보고서는 병원에서 발생하는 낙상 사고를 예방하기 위한 활동을 다루고 있습니다. 낙상은 의료기관에서 가장 빈번히 발생하는 안전사고 중 하나로, 심각한 부상이나 사망을 초래할 수 있습니다. 이에 본 팀은 현재 병원의 낙상 문제점을 분석하고 개선안을 제시하여 간호의 질 향상을 도모하고자 합니다. 주요 활동으로는 환자 및 보호자 대상 낙상 예방 교육, 의료진 대상 낙상 예방 간호 실기 교육, 환경적 개선 등이 포함됩니다. 이를 통해 낙상 사고 발생률 감소, 낙상 예방 활동 실천도 향상 등의 효과를 기대하고 있습니다...2025.01.03
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불법 외국인 근로자 자녀의 교육 및 의료 서비스 제공2025.01.031. 불법 외국인 근로자 자녀의 교육 및 의료 서비스 제공 현황 한국은 급격한 경제성장으로 인해 불법 외국인 근로자의 수가 증가하고 있습니다. 이에 따라 불법 외국인 근로자의 자녀들은 국내에서 태어나지만 전통적인 교육과 의료 서비스를 받기 어려운 상황에 놓여 있습니다. 서울시는 국가 및 지역의 법률과 정책에 따라 이들 자녀에게 교육 및 의료 서비스를 제공하고 있지만, 여전히 법적, 사회적, 시스템적 한계로 인해 서비스 제공이 부족한 상황입니다. 2. 불법 외국인 근로자 자녀의 교육 및 의료 서비스 제공 부족의 원인과 문제점 불법 외...2025.01.03
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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