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낙상 보고서(낙상사고 현황, 발생원인, 예방 중재 지침안, 사례 및 해결방안)2025.01.121. 낙상 사고 개요 낙상으로 인한 입원율과 사망률은 병원 내 사고 중 1위를 차지한다. 그중에서도 노인 낙상의 경우 젊은 연령대와 비교하였을 때, 사망률은 10배, 입원율은 8배 이상으로 높으며 낙상으로 병원을 찾는 노인의 20~30%는 뇌출혈 및 골절을 경험한다. 2. 낙상 현황 의료기관평가인증원이 최근 발표한 '2019년 환자 안전 통계 연보'에 따르면 지난해 발생한 사고의 절반이 낙상(44.3%)으로 나타났다. 2018년 대비 25% 증가하였고 매년 전체 사고 중 '1위'를 기록하며 증가하는 추세다. 통계를 자세히 살펴보면,...2025.01.12
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환자안전보고서 (낙상)2025.01.141. 낙상사고 77살 김00씨가 응급실 병상에서 몸을 일으켜 앉다가 옆으로 쓰러지면서 병상에서 떨어져 바닥에 머리를 부딪치는 사고가 발생했습니다. 의료진이 15분 넘게 환자를 방치하여 외상성 경막하출혈로 긴급수술을 받았지만 3개월 만에 사망하게 되었습니다. 유가족은 병원 측이 CCTV를 보지 않았다고 주장하며 손해배상 소송을 제기했습니다. 2. 문제점 분석 ① 침상난간 올리기 X: 환자가 혼자 있는 동안 침대 난간이 올라가 있지 않아 환자가 바닥으로 떨어졌습니다. ② 의료진의 부적절한 관찰: 낙상위험요인이 있는 환자를 지속적으로 관...2025.01.14
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FOCUS-PDCA를 이용한 낙상예방 QI 활동 보고서2025.01.291. 낙상 예방 활동 병원에서 발생할 수 있는 다양한 안전사고 중 낙상 문제에 대해 FOCUS-PDCA 방법을 적용하여 QI 활동을 수행하였다. 낙상 위험 요인을 파악하고, 환자 및 간호사 대상 교육을 강화하며, 병동 내 안전한 환경 조성 등의 방안을 마련하였다. 이를 통해 낙상 발생률 감소와 환자 안전 향상을 목표로 하였다. 2. FOCUS-PDCA 방법론 FOCUS-PDCA는 데밍의 PDCA 접근법을 미국 병원에서 수정 및 보완한 질 향상 활동 방법으로, 총 9단계의 과정으로 구성된다. 이 방법론을 적용하여 낙상 예방 활동을 체...2025.01.29
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초고령 시대 노인요양시설의 낙상환자 전후 관리 교육2025.01.241. 낙상 위험 요인 사정 시설 입소 시, 입소자의 낙상 위험 요인을 사정한다. 의학적 변화와 관련된 위험요인을 규칙적으로 재 사정한다. 약물을 복용한 경우, 약물의 부작용을 사정한다. 기능적 상태의 변화와 관련된 위험요인을 규칙적으로 재 사정한다. 의학적, 기능적 상태변화 시 즉시 재 사정한다. 시설의 환경적인 외적 위험요인을 살피고 개선한다. 시설입소자 모두 정기적으로 낙상위험요인을 사정한다.(1~6개월) 낙상위험요인 사정 점수를 기록한다. 2. 낙상 고위험군의 간호 진단 및 간호 계획 수립 낙상위험요인 사정 점수에 근거하여 낙...2025.01.24
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낙상예방활동 QI PPT2025.05.121. 낙상 예방 활동 이 프레젠테이션은 병원 환경에서 발생하는 낙상 문제를 해결하기 위한 QI(Quality Improvement) 프로젝트를 다루고 있습니다. 주요 내용으로는 문제 발견, 원인 분석, 자료 수집, 개선 전략 수립, 목표 설정 및 계획, 실행, 활동 효과 분석, 결론 및 향후 관리 계획 등이 포함되어 있습니다. 낙상 예방을 위해 환자와 보호자 교육, 낙상 주의 안내문 제작 및 배포, 낙상 예방 팜플렛 제작 및 배포 등의 활동을 수행하였으며, 그 결과 침상 난간 올리기 미수행율이 40% 이하로 감소하였습니다. 1. 낙...2025.05.12
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간호관리학실습 <낙상> 환자안전관리 사례보고서2025.05.131. 환자안전의 정의와 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것, 즉 사고손상으로부터 자유로운 상태를 말한다. 환자안전은 보건의료 제공의 기본 원칙으로써, 수용 가능한 최소 수준에서 보건의료와 관련된 불필요한 위해사건의 위험을 감소하는 것이다. 2. 환자안전에 대한 이론적 배경 환자안전에 대한 관심이 고조된 계기가 된 것은 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서이다. 미국에서 의료오류로 인해 병원에서 사망하는 사람이 매년 44,000~98,000명으로 추정된다고 발표하면서 의료오류의 심각성에 대한 관...2025.05.13
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소아병동 위험요인과 안전한환경조성 방안에 대하여2025.01.171. 아동 병동 내 위험요인 아동 병동에서 특히 주의해야 할 위험 요인으로는 진정, 낙상, 투약오류가 있다. 진정은 아동 병동에서 필수적인 처치이지만 아이들이 공포를 느끼는 경우가 많아 주의가 필요하다. 낙상의 경우 아이들이 침대 난간을 넘나들거나 보호자가 자리를 비우는 순간 발생할 수 있어 예방이 중요하다. 투약오류는 아동의 체구와 해부학적 특성상 성인에 비해 치명적일 수 있어 간호사의 각별한 주의가 필요하다. 2. 위험요인에 대한 해결방안 진정이 어려운 아동의 특성을 고려하여 고통을 주는 처치는 별도의 공간에서 시행하고, 아동의...2025.01.17
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낙상위험성, 변비, 수면양상장애//간호과정 3개 케이스 스터디//A+자료(인증O)2025.01.291. 성인 낙상의 위험(risk for adult falls) 대상자는 낙상 고위험군이며 낙상 과거력이 있어 낙상 예방을 위해 낙상위험도 사정, 침상 난간 관리, 낙상 예방 교육, 안전한 진입로 확보, 수면제 투여 시 주의 등의 간호중재를 수행하였다. 이를 통해 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않고 낙상으로 인한 합병증도 발생하지 않았다. 2. 복합 요인과 관련된 변비(constipation) 대상자는 입원 기간 동안 변을 보지 못하는 변비 증상을 보였다. 이에 따라 매일 배변 유무를 사정하고, 수분 섭취 증가, 규칙적인 배변...2025.01.29
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간호관리학 QI A+케이스 (간호진단4개, 간호과정4개)2025.01.101. 감염인식 부족과 관련된 불충분한 질적 간호 간호사, 환자, 보호자 등이 감염관리 지침과 규정을 준수하지 않고 있으며, 감염관리에 대한 인식이 부족한 것으로 나타났다. 이를 개선하기 위해 감염관리 교육 프로그램을 강화하고 지침 및 규정을 보완할 필요가 있다. 2. 물품 관리에 대한 부족한 관심과 관련된 비효과적 자원관리 병동 내 물품 부족, 관리 미흡, 재고 파악 및 청구 절차 미흡 등의 문제가 있어 간호 업무 수행에 어려움을 겪고 있다. 물품 관리에 대한 인식 제고와 체계적인 관리 시스템 마련이 필요하다. 3. 불충분한 직원 ...2025.01.10
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지역사회간호학 실습 케이스스터디 방문간호 대상자 사례 보고서(고혈압, 당뇨)2025.05.081. 신체활동 부족 대상자는 관절염으로 인해 앉을 때 불편함을 호소하며, 장시간 침대에 있어 신체활동이 부족한 상태입니다. 욕창위험도 17점으로 약간의 위험이 있으며, 관절염과 운동부족으로 인한 근력 저하가 있습니다. 2. 비효과적 건강관리 대상자는 고혈압, 당뇨, 고콜레스테롤혈증 등의 현병력이 있으나 식후 2시간 혈당 170mg/dl, 혈압 150/90mmHg로 관리가 잘 되지 않고 있습니다. 또한 짜게 먹고 과식하는 습관, 과체중(160cm/90kg), 약물복용 불이행, 신체활동 부족 등으로 인해 건강관리가 효과적이지 않습니다....2025.05.08
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