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낙상 보고서(낙상사고 현황, 발생원인, 예방 중재 지침안, 사례 및 해결방안)2025.01.121. 낙상 사고 개요 낙상으로 인한 입원율과 사망률은 병원 내 사고 중 1위를 차지한다. 그중에서도 노인 낙상의 경우 젊은 연령대와 비교하였을 때, 사망률은 10배, 입원율은 8배 이상으로 높으며 낙상으로 병원을 찾는 노인의 20~30%는 뇌출혈 및 골절을 경험한다. 2. 낙상 현황 의료기관평가인증원이 최근 발표한 '2019년 환자 안전 통계 연보'에 따르면 지난해 발생한 사고의 절반이 낙상(44.3%)으로 나타났다. 2018년 대비 25% 증가하였고 매년 전체 사고 중 '1위'를 기록하며 증가하는 추세다. 통계를 자세히 살펴보면,...2025.01.12
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간호학과 종합실습 - 카덱스, 대상자 문제 목록, 안전사고 사례분석, 드레싱 카트2025.01.291. 드레싱 카트 물품 및 소독약품 드레싱 카트에 포함된 물품 및 소독약품의 용도와 사용 목적에 대해 설명하고 있습니다. 주요 물품으로는 Poly-Glove, 라텍스 장갑, 헥스틱스왑액, Hypafix, 과산화수소수, 폼가드, 포비돈탈지면볼, MultiFix, Border Flex, 루브겔, 탄력붕대, 메스날, 나일론 봉합사, 멸균거즈, Dressing KIT, 메디폼, 바셀린거즈, Steri-Strip, 리도카인, 메딕스 등이 있습니다. 2. 주요 시술/수술/침습적 검사 관련 간호활동 관상동맥 조영술, 뇌혈관조영술, 충수절제술 등...2025.01.29
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간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서2025.05.101. 낙상 사고 근본원인 분석 000000병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건 [낙상안전사고]에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 한다. 근본원인분석(RCA)을 통해 낙상 사고의 발생 과정을 이해하고, 표면적 원인과 잠재적 원인을 발견하며, 프로세스 원인 및 시스템적 원인을 개선하여 유사사례 발생을 예방하고자 한다. 1. 낙상 사고 근본원인 분석 낙상 사고의 근본 원인을 분석하는 것은 매우 중요한 ...2025.05.10
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간호관리학실습 <낙상> 환자안전관리 사례보고서2025.05.131. 환자안전의 정의와 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것, 즉 사고손상으로부터 자유로운 상태를 말한다. 환자안전은 보건의료 제공의 기본 원칙으로써, 수용 가능한 최소 수준에서 보건의료와 관련된 불필요한 위해사건의 위험을 감소하는 것이다. 2. 환자안전에 대한 이론적 배경 환자안전에 대한 관심이 고조된 계기가 된 것은 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서이다. 미국에서 의료오류로 인해 병원에서 사망하는 사람이 매년 44,000~98,000명으로 추정된다고 발표하면서 의료오류의 심각성에 대한 관...2025.05.13
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환자안전. RCA2025.04.291. 환자안전 개념 의료가 갖추어야 할 필수적인 요소로 환자안전 개념이 중요하다. 의료기관 운영에 있어 기본적인 체계로 환자안전 개념이 필요하며, 환자 안전사고 통계와 오류 발생의 원인을 이해해야 한다. 사람의 실수는 불가피하므로 사람들이 제대로 훈련을 받고 동기가 적절하게 부여되어야 한다. 2. 인적오류(Human Error) 인적오류는 인간의 정신적 한계로 인해 발생하며, 인간의 지각 메커니즘과 인지심리학을 이해해야 한다. 모든 재난에는 인적 오류가 개입되므로 인간의 한계를 고려한 시스템 설계와 원활한 조작을 위한 훈련이 필요하...2025.04.29
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낙상 사례 - 질 관리 보고서2025.05.051. 낙상 예방 낙상 발생 위험에 대한 환자와 간병인의 인식 부족, 환자 이동 시 도와줄 인력 부족 등의 문제를 해결하기 위해 낙상 예방 교육, 환경 개선, 고위험군 관리 등의 전략을 수립하고 실행하여 낙상 발생률을 감소시키고자 하였다. 2. 질 관리 낙상 사례에 대한 문제 분석과 원인 파악, 목표 설정, 수행 전략 수립 및 실행, 평가 등의 체계적인 질 관리 프로세스를 통해 낙상 예방 활동을 개선하고자 하였다. 1. 낙상 예방 낙상 예방은 노인 건강관리에 매우 중요한 부분입니다. 노인들은 신체적 기능 저하, 균형감 저하, 약물 부...2025.05.05
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기본간호학 병원안전 및 투약사고2025.01.091. 환자안전법 환자안전법은 환자안전을 위해 필요한 사항을 규정하고 있으며, 환자의 보호와 의료 질 향상, 환자안전사고에 대한 국가 차원의 체계적 관리를 목적으로 하고 있다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다. 2. 의약품 투약사고 D병원에서 발생한 의약품 투약사고 사례를 통해 약품 설명서의 주의사항을 무시하고 haloperidol을 정맥주사하였으며, 환자에 대한 적절한 감시조치를 취하지 않은 것이 문제점으로 지적되었다. 이를 개선하...2025.01.09
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간호교육팀_판례로 보는 의료사고와 간호사의 대처_교육간호사2025.05.061. 의료사고 현황 미국에서는 의료 오류로 인한 사망자가 연간 4만 4천명~9만 8천명 정도이고, 우리나라에서는 한해 평균 의료사고로 인한 사망자가 4천명~2만 7천명 정도이며, 응급실 내원 환자 전체의 18%에서 의료 오류가 발생하고 이 중 2%는 adverse event가 발생한다. 2. 역대 의료사고 이슈 2019년 8월 산부인과에서 환자 신원을 오인하여 낙태 수술을 집도한 사건, 2018년 4월 차병원에서 배우 한예슬이 지방종 제거 수술 중 화상 피해가 발생한 사건, 2018년 3월 인천 길병원에서 난소 혹 제거 수술 중 정...2025.05.06
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응급재난 간호보고서 - 낙상 A+!!2025.05.031. 낙상 간호 낙상은 의료기관에서 가장 일반적으로 발생하는 사고의 하나이며, 의료기관은 어느 곳이나 낙상이 빈번하게 일어날 수 있는 위험한 장소이다. 낙상은 환자안전과 관련된 적신호사건(sentinel event)으로써 매우 치명적인 결과를 초래할 수 있지만 공식적인 사례 보고가 누락되는 경우가 많아 실제 임상에서 발생하는 낙상은 훨씬 많을 것으로 추정된다. 따라서 낙상관리 측면에서 낙상사고에 대한 분석과 지속적인 추후점검 등 의료기관에서의 질 향상 활동은 매우 중요하다. 2. 낙상의 위험요인 낙상의 위험요인은 역학적 요인, 낙상...2025.05.03
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간호관리학 간호사 병동 내 리더십이론 적용(상황대응리더십이론)과 안전사례보고서2025.01.281. 상황대응 리더십 이론 상황대응 리더십 이론은 리더의 행동을 과업지향성과 관계지향성으로 나누고 하급자의 성숙도에 따라 리더십 스타일을 4가지로 분류한다. S1 : 지시적 리더, S2 : 설득적 리더, S3 : 참여적 리더, S4 : 위임적 리더. 리더는 하급자의 성숙도에 따라 적절한 리더십 스타일을 선택해야 한다. 2. 위임적 리더십 책임간호사는 다른 간호사들에게 업무를 지시하는 경우가 거의 없고 스스로 자유롭게 업무를 진행하도록 하였다. 실습 중이던 간호 학생들에게도 자율적으로 실습을 하기를 바라셨다. 이는 의사결정과 과업수행...2025.01.28
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