건강사정 요점정리(정문각 + 학지사메디컬) 1~7단원

문서 내 토픽

• 1. 건강사정

  건강사정은 간호과정의 첫 단계로, 대상자의 현재 진행 중인 건강상태를 파악하고 판단하며 예측할 수 있는 건강의 위협 및 건강증진활동을 확인하기 위한 체계적인 과정입니다. 건강사정의 목표는 대상자의 전체적인 기능을 평가할 수 있는 통합적인 주관적, 객관적 자료를 수집하는 것입니다. 건강사정의 유형에는 초기 포괄적 사정, 진행 중 사정(부분적 사정), 초점사정, 응급사정 등이 있습니다.

• 2. 주관적 자료와 객관적 자료

  주관적 자료는 대상자에 의해 도출되고 확인될 수 있는 감각, 증상, 감정, 인지, 욕구, 기호, 신념, 생각, 가치관 등의 정보입니다. 객관적 자료는 검진자가 직접 관찰할 수 있는 외모, 신체기능, 신체검진, 행동, 검사결과 등의 정보입니다. 건강사정 과정에서는 주관적 자료와 객관적 자료를 모두 수집하고 확인하는 것이 중요합니다.

• 3. 면담

  면담은 건강사정 과정에서 가장 중요한 부분으로, 자료수집의 첫 번째 과정입니다. 면담의 목표는 대상자와의 공감대와 신뢰관계를 형성하고 완전한 건강력을 기록하여 대상자의 최적의 건강 달성에 기여하는 것입니다. 면담 시 사용하는 의사소통 기술에는 개방형 질문, 폐쇄형 질문, 상세목록, 바꿔 말하기, 적절히 맞장구치기, 추론하기, 정보제공하기 등이 있습니다.

• 4. 건강력 사정

  건강력 사정에는 환자신상, 주호소, 현병력, 과거력, 가족력, 사회력, 현재 건강문제에 대한 신체계통별 문진 등이 포함됩니다. 현병력 사정 시 PQRSTU, COLDSPA 등의 방법을 활용하고, 사회력에서는 대상자의 생활습관과 건강상태의 강점과 약점을 파악합니다.

• 5. 신체검진

  신체검진은 건강력을 확인하고 보완해주는 역할을 합니다. 신체검진 전 대상자를 준비시키고 라포를 형성하는 것이 중요합니다. 신체검진 순서는 시진-촉진-타진-청진이며, 복부는 시-청-타-촉 순으로 진행합니다. 신체검진 시 대상자의 반응과 비언어적 의사소통에 주의를 기울여야 합니다.

• 6. 자료의 확인 및 기록

  수집한 주관적, 객관적 자료의 신뢰성과 정확성을 확인하고, 부족한 영역의 자료를 파악하는 것이 중요합니다. 자료는 SOAP 형식으로 기록하며, 정상 소견도 누락하지 않고 기록합니다.

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• 1. 건강사정

  건강사정은 환자의 건강 상태를 종합적으로 평가하는 과정으로, 환자의 주관적 증상과 객관적 징후를 모두 고려해야 합니다. 이를 통해 환자의 건강 문제를 정확히 파악하고, 적절한 치료 계획을 수립할 수 있습니다. 건강사정은 간호사와 환자 간의 신뢰 관계 형성에도 중요한 역할을 합니다. 간호사는 환자의 말을 경청하고, 공감하며, 환자 중심의 접근 방식을 취해야 합니다. 또한 건강사정 과정에서 수집된 정보를 체계적으로 기록하고 관리하는 것이 중요합니다.

• 2. 주관적 자료와 객관적 자료

  건강사정에서 주관적 자료와 객관적 자료는 모두 중요한 역할을 합니다. 주관적 자료는 환자가 직접 경험하고 느끼는 증상, 불편감, 감정 등을 포함하며, 이를 통해 환자의 건강 문제와 요구사항을 파악할 수 있습니다. 반면 객관적 자료는 검사 결과, 활력징후, 신체검진 소견 등 의료진이 직접 관찰하고 측정한 정보를 포함하며, 이를 통해 환자의 건강 상태를 보다 정확히 평가할 수 있습니다. 간호사는 이 두 가지 자료를 종합적으로 고려하여 환자의 건강 문제를 파악하고, 적절한 간호 중재를 계획해야 합니다.

• 3. 면담

  면담은 건강사정 과정에서 매우 중요한 부분입니다. 면담을 통해 간호사는 환자의 주관적 증상, 건강 문제, 생활 습관, 가족력 등 다양한 정보를 수집할 수 있습니다. 또한 면담은 간호사와 환자 간의 신뢰 관계 형성에도 도움이 됩니다. 간호사는 면담 시 개방형 질문을 활용하여 환자의 말을 경청하고, 공감하는 태도를 보여야 합니다. 이를 통해 환자가 편안하게 자신의 건강 문제를 표현할 수 있도록 해야 합니다. 면담 내용은 체계적으로 기록하여 향후 간호 계획 수립과 평가에 활용할 수 있어야 합니다.

• 4. 건강력 사정

  건강력 사정은 환자의 과거 병력, 가족력, 생활 습관 등을 종합적으로 파악하는 과정입니다. 이를 통해 간호사는 환자의 건강 위험 요인을 파악하고, 질병 예방 및 건강 증진을 위한 간호 중재를 계획할 수 있습니다. 건강력 사정 시 간호사는 환자의 개인적, 사회적, 문화적 배경을 고려해야 합니다. 또한 환자의 가족력, 과거 병력, 약물 복용력, 건강 행위 등을 자세히 파악해야 합니다. 이러한 정보는 환자의 건강 문제를 이해하고, 적절한 간호 계획을 수립하는 데 도움이 됩니다.

• 5. 신체검진

  신체검진은 건강사정 과정에서 매우 중요한 부분입니다. 간호사는 신체검진을 통해 환자의 건강 상태를 객관적으로 평가할 수 있습니다. 신체검진 시 간호사는 환자의 동의를 얻고, 프라이버시를 보장해야 합니다. 또한 검진 과정에서 환자의 반응을 관찰하고, 불편감이나 통증이 있는지 확인해야 합니다. 신체검진 결과는 체계적으로 기록하고, 의사와 공유하여 환자 관리에 활용해야 합니다. 간호사는 신체검진 기술을 지속적으로 향상시키고, 최신 지식과 기술을 습득해야 합니다.

• 6. 자료의 확인 및 기록

  건강사정 과정에서 수집된 자료의 확인 및 기록은 매우 중요합니다. 간호사는 면담, 신체검진, 검사 결과 등을 통해 얻은 정보를 체계적으로 기록해야 합니다. 이를 통해 환자의 건강 상태와 간호 중재 과정을 추적할 수 있으며, 다른 의료진과의 의사소통과 협력을 원활히 할 수 있습니다. 또한 기록된 자료는 향후 간호 계획 수립, 평가, 연구 등에 활용될 수 있습니다. 간호사는 기록 시 정확성, 객관성, 간결성을 유지해야 하며, 환자의 프라이버시와 기밀성을 보장해야 합니다.